Processo 0792475-40.2025.8.07.0016

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. Recurso inominado. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA de correção de lipodistrofia corporal. TRATAMENTO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. dANO MORAL CONFIGURADO (R$3.000,00). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de ação destinada ao ressarcimento de despesa com procedimento cirúrgico de correção de lipodistrofia corporal, cumulada com indenização por dano moral, decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde. 1.1. Recurso. A autora recorre da sentença que julgou improcedente o pedido. Alega que a própria operadora de saúde comprova a existência de pedido médico analisado, que culminou em negativa expressa de cobertura; que a possui natureza terapêutica e reparadora. Pretende a reforma da sentença para reembolso integral das despesas médicas e compensação por danos morais em valor a ser arbitrado pelo Juízo. 1.2. Contrarrazões. A recorrida sustenta que a resposta dada à recorrente possuía caráter informativo; que se trata de procedimento estético que não integra o rol da ANS; que eventual reembolso deve ater-se ao contrato; afasta a existência de danos morais. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em analisar: (i) se houve negativa de cobertura por parte do recorrido; superada a premissa, (ii) se o plano de saúde, por autogestão, está obrigado a custear procedimento cirúrgico de correção de lipodistrofia corporal para tratamento da patologia da beneficiária; e (iii) se a negativa de cobertura é abusiva e enseja reparação por dano moral. III. Razões de decidir 3. Da negativa pela operadora. Conforme Resolução Normativa ANS nº 395/2016, vigente há época dos fatos, a negativa de cobertura para realização do procedimento ou serviço assistencial será disponibilizada ao beneficiário em linguagem clara e adequada, independente do canal de atendimento. Dessa forma, o protocolo da Ouvidoria juntado pela recorrente e os registros sistêmicos do recorrido comprovam a negativa de cobertura. 4. Embora o plano de saúde por autogestão não se submeta às normas da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor (STJ, Súmula nº 608), deve respeitar a boa-fé e a função contratual, prestando cobertura para tratamentos indicados como necessários à saúde do beneficiário. Precedente: Acórdão 2085914. 5. De acordo com a jurisprudência consolidada do STJ (AgRg no AREsp 300648/RS), “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”. Nesse sentido, o Acórdão 1264612. 6. Do reembolso. A recusa de autorização e custeio do tratamento indicado pelo profissional de saúde vai de encontro com o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa do paciente em relação ao plano contratado, resultando em interpretação favorável à recorrente. Precedente: 2080688. 6.1. Na hipótese, o relatório médico subscrito por especialista confirma que a cirurgia para correção de lipodistrofia corporal foi indicada em razão de quadro de lipedema em estágio moderado a severo, o que afasta qualquer finalidade estética e impõe o dever de custeio pela operadora. Diante da recusa da recorrente, impõe-se a condenação ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas. 7. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral presumido, conforme entendimento consolidado do STJ (AgInt no REsp 2006867/DF).…

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