Processo 0800238-43.2024.8.18.0074

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0800238-43.2024.8.18.0074 APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s) do reclamante: MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: VIRGILIO CICERO DE BRITO Advogado(s) do reclamado: FRANKLIN WILKER DE CARVALHO E SILVA RELATOR(A): Desembargador JOSÉ WILSON FERREIRA DE ARAÚJO JÚNIOR EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL POR TÉCNICA ROBÓTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença que julgou procedente ação indenizatória ajuizada por beneficiário, condenando a operadora ao ressarcimento das despesas médicas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de cirurgia indicada para tratamento de câncer de próstata. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia recursal restringe-se à verificação da obrigatoriedade de custeio da prostatectomia radical por técnica robótica indicada ao autor para tratamento de adenocarcinoma de próstata, bem como à manutenção das condenações ao ressarcimento das despesas médicas e à compensação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Os planos de saúde de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, mas permanecem sujeitos à Lei nº 9.656/98 e aos deveres de boa-fé objetiva, lealdade e cooperação, não se admitindo restrições abusivas de cobertura. A prova dos autos demonstra que a técnica robótica foi expressamente indicada ao autor, então com 67 anos, por consistir em método menos invasivo, apto a proporcionar recuperação mais rápida e menor risco de complicações pós-operatórias. O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória e não afasta, nas hipóteses legalmente admitidas, o custeio de procedimento prescrito pelo médico assistente com respaldo técnico-científico idôneo, entendimento reforçado pela Lei nº 14.454/2022. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica mais adequada ao quadro clínico do paciente, revelando-se abusiva a recusa fundada exclusivamente na disponibilidade de técnica cirúrgica convencional. A posterior inclusão da prostatectomia robótica no rol obrigatório da ANS, por meio da Resolução Normativa nº 654/2025, reforça o reconhecimento institucional da segurança e eficácia do procedimento. A recusa indevida de cobertura impõe o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo beneficiário, sem limitação por tabela interna quando a contratação externa decorre da conduta ilícita da operadora. A negativa de cobertura em contexto de enfermidade oncológica supera o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, sendo adequado o valor fixado na origem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de autogestão submete-se à Lei nº 9.656/98 e não pode impor restrições abusivas de cobertura. 2. A ausência de previsão específica no rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa de procedimento oncológico prescrito com respaldo médico idôneo. 3. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição da técnica cirúrgica adequada ao paciente. 4. A…

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