Processo 0800383-29.2019.8.18.0057

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 3ª Câmara Especializada Cível APELAÇÃO CÍVEL (198) -0800383-29.2019.8.18.0057 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ASSISTENCIA MEDICO HOSPITALAR LTDA Advogados do(a) APELANTE: ANDRE MENESCAL GUEDES - MA19212-S, ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE18663-A, JOSE HELIO LUCIO DA SILVA FILHO - PI4413-A APELADO: ELIETE SILVINA DE CARVALHO, ELISMAR SILVINA DE CARVALHO Advogado do(a) APELADO: GUILHERME BENTO SOARES - PI12233-A RELATOR(A): Desembargador AGRIMAR RODRIGUES DE ARAÚJO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. USTEQUINUMABE (STELARA). DOENÇA DE CROHN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE. LEI Nº 14.454/2022. MEDICAMENTO INJETAVEL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que acolheu parcialmente os pedidos para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do medicamento Ustequinumabe (Stelara), prescrito a paciente portadora de Doença de Crohn, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, diante do não fornecimento do tratamento, mesmo após decisão liminar, sobrevindo o falecimento da autora no curso do processo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e uso off label; (ii) estabelecer se a recusa indevida, com agravamento do quadro clínico e descumprimento de decisão judicial, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde possui natureza fundamental e impõe interpretação ampliativa das coberturas assistenciais, nos termos dos arts. 6º e 196 da CF/1988. 4. O rol da ANS, embora em regra taxativo, admite exceções, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, quando presentes critérios técnicos de eficácia e recomendação médica. 5. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS e em diretrizes administrativas revela-se abusiva quando há prescrição médica fundamentada e evidência de eficácia clínica. 6. O uso off label não afasta o dever de cobertura, pois compete ao médico, e não à operadora, a definição do tratamento adequado ao paciente. 7. O medicamento Ustequinumabe (Stelara), além de possuir registro na ANVISA, demonstrou eficácia no caso concreto e foi posteriormente incorporado ao rol da ANS (RN nº 591/2023). 8. Medicamento injetável com necessidade de supervisão profissional não se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998). 9. A recusa indevida de cobertura, inclusive após decisão liminar, agrava o estado de saúde do paciente e configura conduta abusiva à luz do CDC (arts. 47 e 51, IV). 10. O dano moral resta caracterizado não apenas pela recusa, mas pela gravidade da conduta, agravamento do quadro clínico e falecimento da paciente sem acesso ao tratamento. 11. O valor da indenização fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, ainda que off label e não incluído no rol da ANS, é abusiva quando…

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