Processo 0800900-24.2025.8.10.0032

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação Cível nº 0800900-24.2025.8.10.0032 Apelante: Hospitais e Clínicas do Piauí S/S Ltda. - Intermed Advogados: Alberto Elias Hidd Neto - OAB/PI nº 7.106-B; Arypson Silva Leite – OAB/PI nº 7.922; Letícia Reis Pessoa – OAB/PI nº 14.652 Apelado: Marcos Antônio Moura Campos Advogado: Augusto Afonso Barbalho Duque Bacelar – OAB/MA nº 7.774 Relator: Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Decisão Monocrática: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO. EXAMES E CIRURGIA REALIZADOS EM REDE PARTICULAR POR FALHA DA OPERADORA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. I. CASO EM EXAME: Trata-se Apelação Cível interposta por Hospitais e Clínicas do Piauí S/S Ltda – Intermed contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Coelho Neto, que julgou procedentes os pedidos iniciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Definir se a operadora de plano de saúde deve realizar o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada em razão da negativa de cobertura e da insuficiência da rede assistencial; e estabelecer se a recusa de cobertura em tratamento oncológico urgente configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR: A prova documental demonstra que a operadora negou administrativamente a cobertura de exames indispensáveis ao diagnóstico e tratamento da neoplasia maligna, além de não disponibilizar rede credenciada apta a prestar atendimento oncológico adequado e em tempo compatível com a urgência do quadro clínico. O reembolso integral das despesas médico-hospitalares possui natureza indenizatória quando decorre da inexecução contratual ocasionada pela inexistência, insuficiência ou incapacidade da rede credenciada de prestar atendimento em situação de urgência ou emergência, hipótese que afasta a limitação prevista para o reembolso contratual ordinário. O risco de manutenção de rede credenciada suficiente incumbe à operadora do plano de saúde, não podendo ser transferido ao consumidor compelido a custear o próprio tratamento para preservar sua saúde e sua vida. A negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no rol da ANS mostra-se indevida, especialmente em tratamento oncológico, cuja cobertura não se condiciona à discussão acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol, além de a Lei nº 14.454/2022 conferir caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico urgente configura dano moral in re ipsa, por atingir diretamente a dignidade, a integridade psíquica e a segurança do beneficiário, circunstância agravada, no caso, pela necessidade de deslocamento interestadual e contratação de empréstimo para custeio do tratamento. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE: Apelação conhecida e não provida. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando a negativa de cobertura e a insuficiência da rede assistencial impedem o tratamento adequado em situação de urgência. A limitação do reembolso aos valores…

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