Processo 0801088-57.2024.8.18.0152

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PIAUÍ 1ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) Nº 0801088-57.2024.8.18.0152 RECORRENTE: LAISE CRISTINE DE CARVALHO RODRIGUES Advogado(s) do reclamante: LUIS HENRIQUE CARVALHO MOURA DE BARROS RECORRIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA RELATOR(A): 2ª Cadeira da 1ª Turma Recursal EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE CONSULTA PARTICULAR FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DOCUMENTO COMPROBATÓRIO DA DESPESA. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS E JURÍDICOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária de plano de saúde contra operadora, na qual a autora alega ter realizado consulta particular com pneumologista, ao custo de R$ 350,00, diante da suposta inexistência de profissional credenciado em seu município, postulando o reembolso em dobro do valor pago e indenização por danos morais. Sustenta que solicitou reembolso à operadora, sem retorno. A ré apresentou contestação, arguindo ausência de comprovação de indisponibilidade da rede credenciada, inexistência de situação de urgência ou emergência e ausência de documentação necessária para o reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar despesas decorrentes de consulta médica realizada fora da rede credenciada, quando não comprovadas a urgência ou emergência do atendimento, a impossibilidade de utilização da rede credenciada ou a efetiva realização da despesa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada constitui hipótese excepcional, admitida apenas quando comprovada a impossibilidade de utilização da rede credenciada ou a ocorrência de situação de urgência ou emergência, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 4. A autora não comprova a inexistência ou insuficiência de profissionais credenciados no município nem demonstra ter solicitado previamente autorização à operadora para a realização da consulta fora da rede credenciada. 5. Não há comprovação de que o atendimento tenha ocorrido em situação de urgência ou emergência, circunstâncias que autorizariam excepcionalmente o reembolso das despesas médicas. 6. A parte autora não apresenta nota fiscal ou recibo da consulta médica, documento indispensável para comprovar a realização da despesa e o valor pretendido a título de reembolso. 7. A revelia da ré não dispensa a autora do ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, sendo relativa a presunção de veracidade dos fatos alegados. 8. Ausente demonstração de falha na prestação do serviço pela operadora de saúde, inexiste ato ilícito capaz de ensejar responsabilidade civil e, consequentemente, indenização por danos morais ou materiais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Pedidos improcedentes. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é devido em hipóteses…

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