Processo 0801094-10.2026.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801094-10.2026.8.20.0000 Polo ativo H. F. S. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA. PROVIMENTO PARCIAL. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde fornecesse tratamento multidisciplinar a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), restrito à rede credenciada, com imposição de multa pelo descumprimento. O agravante pleiteia o custeio integral do tratamento, inclusive fora da rede credenciada, diante da alegada insuficiência de profissionais habilitados. Interposição de agravo interno. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito à rede credenciada, mesmo diante da insuficiência de profissionais aptos; (ii) estabelecer se, nessa hipótese, é devido o custeio de tratamento fora da rede e em quais condições deve ocorrer o reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR A saúde constitui direito fundamental, impondo às operadoras de planos de saúde o dever de assegurar tratamento adequado e contínuo aos beneficiários, especialmente em casos de TEA com prescrição médica específica. A prerrogativa da operadora de organizar sua rede credenciada não pode inviabilizar ou restringir o acesso ao tratamento essencial indicado por profissional habilitado. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada quando inexistirem prestadores aptos, inclusive mediante reembolso das despesas. O custeio fora da rede não implica liberdade irrestrita de escolha, sendo legítima a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela da operadora, desde que não comprometa a efetividade do tratamento. A solução deve conciliar o direito à saúde do paciente com a boa-fé contratual e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. O julgamento do Agravo de Instrumento torna prejudicada a análise do Agravo Interno, por perda superveniente de objeto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode restringir o tratamento prescrito à rede credenciada quando inexistirem profissionais aptos a realizá-lo. É devido o custeio de tratamento fora da rede credenciada na hipótese de insuficiência da rede, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS. O reembolso das despesas pode ser limitado à tabela da operadora, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento adequado. O julgamento do agravo de instrumento prejudica o agravo interno quando este versa sobre a mesma matéria. Dispositivos relevantes citados: CR, art. 196; CPC, art. 300; RN ANS nº 566/2022, arts. 4º e 10. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer…

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