Processo 0801271-40.2024.8.19.0042

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Petrópolis 2ª Vara Cível da Comarca de Petrópolis Avenida Barão do Rio Branco, 2001, Centro, PETRÓPOLIS - RJ - CEP: 25680-275 SENTENÇA Processo:0801271-40.2024.8.19.0042 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VERONICA TERESINHA RAIBOLT DA SILVA TAVARES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL I - RELATÓRIO Trata-se de ação indenizatória por danos materiais e morais proposta porVERÔNICA TERESINHA RAIBOLT DA SILVA TAVARESem face deAMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. A parte autora afirma ser beneficiária de plano de saúde mantido junto à ré e sustenta que necessitou realizar cirurgia de ablação de safena magna por endolaser, em razão de problema vascular em membro inferior. Alega que o plano de saúde não cobriu o procedimento na modalidade indicada, razão pela qual precisou arcar com os honorários médicos e despesas correspondentes, mediante notas fiscais emitidas em 19/06/2023 e 21/06/2023, no valor total de R$ 6.800,00. Sustenta que realizou o procedimento em razão de fortes dores e porque a alternativa oferecida pela ré seria mais invasiva. Afirma, ainda, que a ré se negou a fornecer protocolo de negativa da cirurgia e que, após a alta hospitalar, solicitou administrativamente o reembolso, por meio do protocolo nº 32630520230801082125, o qual teria sido indeferido sob o argumento de ausência de cobertura. Requereu gratuidade de justiça, restituição em dobro do valor de R$ 6.800,00, totalizando R$ 13.600,00, e indenização por dano moral no valor de R$ 12.000,00. Com a petição inicial ID 98716984 vieram os documentos ID 98705522 a 98705538. Foi deferida a gratuidade de justiça, consignando-se que o pedido de inversão do ônus da prova seria apreciado após o contraditório, e determinada a citação da ré. ID 108884370. A ré apresentou contestação ID 112600679. Preliminarmente, requereu a remessa dos autos ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada, sustentou cancelamento posterior do contrato e alegou falta de interesse de agir, ao fundamento de que não teria havido negativa de cobertura ou recusa de atendimento. No mérito, afirmou que não houve negativa do procedimento, mas opção da autora pela realização da cirurgia com profissionais não credenciados. Sustentou que o plano não possui cláusula de livre escolha nem regra de reembolso para honorários médicos particulares. Alegou que, em consulta sistêmica, foi localizado pedido aprovado para realização do procedimento em 21/06/2023, com cadastro em 29/05/2023, prestador Daniel Rezende Gibbon, regime Hospital Dia - Cirúrgico, internação no Hospital Santa Teresa, e autorização dos códigos 30907020 e 30907136. Informou que os pedidos de reembolso de R$ 3.700,00, referente à função cirurgião, e de R$ 3.100,00, referente à função anestesista, foram indeferidos em 08/08/2023, pelo motivo "contrato sem regra de reembolso". Defendeu a inexistência de dano material, dano moral ou falha na prestação do serviço, requerendo a improcedência. Em réplica ID 120253825, a autora impugnou a contestação. Sustentou que a controvérsia não se refere à existência de profissionais credenciados, mas à recusa de cobertura do procedimento de ablação de safena magna por endolaser, que seria menos invasivo do que o procedimento convencional oferecido pela ré. Reiterou que a cirurgia foi necessária em razão das dores e que a solicitação administrativa de reembolso foi indeferida sob o argumento de ausência de cobertura, não se tratando de mera escolha de…

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