Processo 0801472-64.2024.8.20.5131

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801472-64.2024.8.20.5131 Polo ativo J. G. F. D. L. Advogado(s): RAFAEL PAULO AZEVEDO GOMES Polo passivo U. N. S. C. D. T. M. Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DAS TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que julgou procedente ação para determinar o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticado com TEA, com previsão de reembolso fora da rede credenciada, exclusão de terapias em ambiente domiciliar e escolar e condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de cobertura integral das terapias prescritas, sem limitação de sessões; (ii) a possibilidade de reembolso fora da rede credenciada e sua limitação; (iii) a obrigatoriedade de custeio em ambiente domiciliar e escolar; (iv) a configuração e adequação dos danos morais; (v) a revisão do valor da causa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretados conforme os princípios da boa-fé e função social, sendo abusivas cláusulas que restrinjam o acesso ao tratamento adequado. 4. O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, conforme entendimento do STJ e legislação superveniente. 5. A definição do tratamento e da quantidade de sessões compete exclusivamente ao médico assistente, sendo indevida a limitação imposta pela operadora. 6. Comprovada a inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta na localidade de residência do paciente, é devido o custeio do tratamento no município de domicílio, sendo abusiva a imposição de deslocamento excessivo que comprometa a efetividade do tratamento. 7. Nessas hipóteses, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, não se aplicando a limitação à tabela do plano quando a escolha não decorre de liberalidade do beneficiário. 8. É devida a exclusão de terapias em ambiente domiciliar e escolar. 9. A negativa ou limitação indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais, sendo adequado o valor fixado na sentença. 10. Inexistem elementos que justifiquem a revisão do valor da causa ou a reforma dos demais pontos da sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recursos conhecidos e desprovidos, mantendo-se integralmente a sentença, em dissonância com o parecer ministerial. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, arts. 47 e 51, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13.11.2023, DJe 17.11.2023; STJ, REsp nº 1.575.764/SP, Terceira Turma, julgado em 07.05.2019; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.576.990/SP, Terceira Turma, julgado em 17.02.2020; TJRN,…

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