Processo 0801478-15.2025.8.20.5106

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801478-15.2025.8.20.5106 Polo ativo HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo FRANCISCO DAS CHAGAS ANDRADE DE SOUSA e outros Advogado(s): JOAO DE SOUSA DUARTE NETO, DARYAGNA SONELLY MEDEIROS DE SOUZA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. AUSÊNCIA DE PROVA TÉCNICA E DE NEXO CAUSAL. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais em ação ajuizada em face de operadora de plano de saúde, em razão de negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care), tendo sido extinto o feito quanto à obrigação de fazer em razão do óbito do autor no curso da demanda. 2. O autor apresentava quadro clínico gravíssimo, com prescrição médica para tratamento domiciliar intensivo, suporte multiprofissional contínuo, ventilação não invasiva e cuidados especializados. A operadora indeferiu a cobertura sob o fundamento de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. Posteriormente, foi deferida tutela de urgência para custeio do tratamento, com notícia de cumprimento administrativo da ordem judicial. 3. A prova pericial inicialmente determinada não foi realizada em razão do falecimento do autor no início da fase instrutória, o que também inviabilizou a emissão de parecer técnico por órgão especializado e impediu a formação de juízo técnico judicial sobre a efetiva imprescindibilidade do tratamento pleiteado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se, diante da ausência de instrução probatória técnica em razão do óbito do autor, estão presentes os requisitos para a responsabilização civil da operadora de plano de saúde pela negativa de cobertura de tratamento home care, especialmente quanto à ilicitude da conduta, ao dano moral e ao nexo causal. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A responsabilização civil da operadora exige a demonstração concomitante de conduta ilícita, dano e nexo causal. No caso, embora exista prescrição médica indicando a necessidade de tratamento domiciliar, não houve produção de prova técnica judicial apta a confirmar, de forma segura e imparcial, a imprescindibilidade do home care. 6. A ausência de prova pericial ou de parecer técnico especializado impede a conclusão segura de que a negativa administrativa tenha extrapolado os limites da atuação regular da operadora ou contribuído para o agravamento do estado de saúde ou para o óbito do paciente, sobretudo diante da evolução natural de enfermidade grave preexistente. 7. O nexo de causalidade não pode ser presumido em hipóteses que demandam verificação técnica específica. A insuficiência de elementos probatórios afasta a possibilidade de imputação automática de responsabilidade civil à operadora. 8. Também não se admite, no caso concreto, o reconhecimento automático de dano moral in re ipsa, pois sua configuração pressupõe demonstração mínima da ilicitude da conduta à luz do contexto fático comprovado, o que não se verificou com a robustez necessária em razão da instrução incompleta por fato superveniente. 9. Ausentes elementos técnicos suficientes para demonstrar a imprescindibilidade do tratamento e o nexo causal entre a negativa e o alegado dano,…

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