Processo 0801565-68.2025.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801565-68.2025.8.20.5106 Polo ativo L. A. D. M. M. e outros Advogado(s): TIAGO JANUARIO NOBERTO GURGEL Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. MALFORMAÇÃO CONGÊNITA EM LACTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento médico de menor acometida por grave malformação congênita do sistema urinário, condenou a ré ao reembolso das despesas suportadas pela representante legal para realização de exame indispensável ao tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante sustentou a necessidade de sobrestamento do feito em razão do Tema Repetitivo nº 1.314 do STJ, a licitude da negativa de cobertura fundada em carência contratual, a inexistência de situação de urgência, a regularidade da limitação de cobertura prevista em ato administrativo, a ausência de dano moral e, subsidiariamente, requereu a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se o julgamento da apelação deve ser sobrestado em razão da afetação do Tema Repetitivo nº 1.314 do STJ; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fundada em período de carência é válida diante de atendimento de urgência; (iii) determinar se a operadora deve reembolsar as despesas suportadas pela autora em decorrência da recusa de cobertura; (iv) definir se estão presentes os requisitos para condenação por danos morais; e (v) estabelecer se o valor da indenização fixado na sentença comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A decisão de afetação do Tema Repetitivo nº 1.314 do STJ determina a suspensão apenas dos recursos especiais e agravos em recurso especial, não alcançando as apelações em trâmite nos Tribunais de Justiça. 4. A cobertura de atendimento de urgência submete-se ao prazo máximo de carência de 24 horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, sendo abusiva a negativa fundada na exigência de carência contratual superior. 5. Os documentos médicos demonstram quadro clínico grave, com risco de perda irreversível da função renal, infecções graves e outras complicações, caracterizando situação de urgência que impõe cobertura imediata. 6. A regulamentação administrativa não pode restringir direito assegurado pela Lei nº 9.656/1998, razão pela qual eventual limitação prevista na Resolução CONSU nº 13/98 não prevalece sobre a disciplina legal. 7. O reembolso das despesas comprovadamente suportadas pela autora decorre da recusa indevida da operadora em cumprir obrigação contratualmente assumida. 8. A recusa de cobertura, embora não gere automaticamente dano moral, configura lesão extrapatrimonial quando demonstradas circunstâncias concretas de relevante sofrimento, como a negativa de tratamento urgente a lactente acometida por grave enfermidade, obrigando os familiares a recorrer ao sistema público de saúde e a custear procedimento indispensável ao tratamento. 9. O valor da…

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