Processo 0801629-38.2022.8.20.5121

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801629-38.2022.8.20.5121 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DANIEL DA FROTA PIRES CENSONI, ABDON VENANCIO MACIEL DA COSTA Polo passivo SHEILLA WALKIRIA SOUZA DE LIMA e outros Advogado(s): DIEGO SIMONETTI GALVAO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. NEGATIVA DE HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA. FONOAUDIOLOGIA. INCLUSÃO. CONTRADIÇÃO INTERNA DO LAUDO PERICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SOBRE A TOTALIDADE DA CONDENAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou custear internação domiciliar (home care) com equipe multidisciplinar e arcar com honorários advocatícios. Recurso adesivo interposto pela representante da beneficiária menor a requerer a inclusão da fonoaudiologia, o fornecimento de medicamento específico, indenização por danos morais e reforma da base de cálculo dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de internação domiciliar prescrita como alternativa à internação hospitalar; (ii) verificar se o pedido de fornecimento do medicamento configura inovação recursal; (iii) definir se a fonoaudiologia deve integrar o atendimento domiciliar; (iv) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (v) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde sujeitam-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a cláusula que exclui a cobertura de internação domiciliar prescrita como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão expressa no rol da ANS. 4. A classificação assistencial do beneficiário pelas tabelas ABEMID e NEAD serve de parâmetro objetivo para o dimensionamento da equipe de home care, não havendo fundamento para ampliar o plantão além do indicado pela perícia judicial quando a estabilidade clínica demonstra a adequação do cuidado atual. 5. Configura inovação recursal o pedido formulado em sede de recurso sobre matéria não decidida na sentença, sem a prévia oposição de embargos de declaração. 6. A contradição interna do laudo pericial, que reconhece a necessidade de fonoaudiologia para fins de pontuação na tabela ABEMID e depois a exclui do dimensionamento da equipe sem justificativa, aliada à documentação clínica da própria operadora, autoriza afastar a conclusão pericial nesse ponto específico. 7. A recusa indevida de cobertura a paciente em estado de grave vulnerabilidade configura dano moral indenizável, por ultrapassar o inadimplemento contratual. 8. Com o acolhimento da pretensão indenizatória, a condenação passa a incluir quantia certa, tornando aplicável o critério percentual do art. 85, § 2º, do CPC sobre a totalidade da condenação. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação desprovida. Recurso adesivo parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 389, parágrafo único, 405 e 406; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 465/2021; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 3.012.656/MG, Rel. Min.…

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