Processo 0801811-25.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801811-25.2024.8.20.5001 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO Polo passivo DENISE ALVES DE OLIVEIRA Advogado(s): JANAINA PAULA DA SILVA VIANA, MARIA JADEILZA MESQUITA ALVES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. PACIENTE COM CARCINOMA INVASIVO DE MAMA E SUSPEITA DE METÁSTASE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para determinar a autorização e o custeio integral de exame PET-SCAN Oncológico prescrito à autora, paciente diagnosticada com carcinoma invasivo de mama e suspeita de metástase, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por suposta inobservância do entendimento firmado pelo STF na ADI nº 7.265/DF; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do exame PET-SCAN Oncológico, sob alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização da ANS, é legítima; e (iii) determinar se estão configurados os danos morais e, em caso positivo, se o valor da indenização deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença aprecia adequadamente a controvérsia à luz da Lei nº 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, inexistindo afronta aos arts. 489 e 927 do CPC ou nulidade decorrente da ADI nº 7.265/DF. A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula nº 608 do STJ. A cobertura de procedimentos não expressamente previstos no rol da ANS deve ser analisada conforme as circunstâncias concretas do caso e os parâmetros técnicos estabelecidos pelos Tribunais Superiores. O tratamento oncológico recebe proteção especial da jurisprudência, que reconhece a obrigatoriedade de custeio de exames, medicamentos e procedimentos relacionados ao combate ao câncer quando houver indicação médica fundamentada e respaldo técnico-científico. O exame PET-SCAN Oncológico foi regularmente prescrito para investigação de possível metástase e constitui instrumento relevante para o estadiamento da doença e definição da estratégia terapêutica adequada. A operadora não demonstra a existência de método diagnóstico equivalente apto a substituir o exame indicado nem afasta sua utilidade clínica no contexto específico da paciente, tornando abusiva a negativa de cobertura. A recusa indevida de cobertura de exame indispensável ao tratamento oncológico ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável em razão da aflição adicional imposta à paciente em situação de extrema vulnerabilidade. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequada sua redução para R$ 5.000,00 em consonância com os parâmetros adotados em casos análogos pela Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A divergência interpretativa acerca do alcance da ADI nº 7.265/DF não acarreta, por si só, nulidade da sentença quando o…

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