Processo 0801811-72.2026.8.19.0251

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0801811-72.2026.8.19.0251 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: FELIPE MUNIZ FERREIRA RÉU: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, GAMA SAUDE LTDA Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir. Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, narra que, diante do seu diagnóstico de lombociatalgia, se faz necessária a realização de procedimento cirúrgico. Dessa forma, fora solicitada autorização ao plano de saúde. Ocorre que, diante da divergência quanto o procedimento, bem como quanto aos materiais solicitados, foi instaurado junta médica com o fito de avaliar a pertinência dos referidos itens. Após a conclusão, o procedimento fora autorizado, de forma parcial, o que reputa abusivo. Contestação da Ampla, onde, em resumo, alega, no mérito, que encaminhou o caso para verificação por parte de sua auditoria técnica que entendeu pela autorização parcial. Alega ter agido em exercício regular de direito. Contestação da Gama, onde, em resumo, suscita sua ilegitimidade passiva e, no mérito, alega ausência de falha na sua prestação de serviços. É O BREVE RELATÓRIO. DECIDO. O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos. Inicialmente, afasta-se a preliminar de ilegitimidade passiva, já que os documentos constantes dos autos dão conta da participação da ré na cadeia de consumo (ID 269847300). No mérito, deve ser destacado que a Lei 9961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Com este mister, a ANS elabora e publica Resoluções Normativas (RN) a serem respeitadas nas atividades da saúde suplementar. Neste viés, a ANS publicou a RN 424/2017 que dispõe sobre a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. A adoção desta conduta regulamentada pela ANS foi chancelada pelo Enunciado n. 24 da Jornada de Direito à Saúde elaborada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) que tem o seguinte teor: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019). Importante destacar que, não obstante o (sec) 4º do art. 6º da referida Resolução estabeleça que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, também é previsto o processo de composição da junta médica e o procedimento da junta para a solução da divergência. Neste viés, quando a operadora recebe o pedido de um procedimento e discorda da indicação clínica, tem o dever de notificar o médico do paciente e também o próprio paciente, indicando o motivo da divergência por meio de laudo de um outro médico contratado pela operadora (art. 10 da Resolução mencionada). Essa mesma notificação, pelo mesmo dispositivo normativo acima, ainda deverá indicar 04 (quatro)…

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