Processo 0802041-91.2023.8.19.0034

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Miracema 1ª Vara da Comarca de Miracema AV. DEP. LUIZ FERNANDO LINHARES, 1020, 2º PAVIMENTO, BOA VISTA, MIRACEMA - RJ - CEP: 28460-000 SENTENÇA Processo:0802041-91.2023.8.19.0034 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L. A. S. RESPONSÁVEL: ANA CRISTINA ALMEIDA ROCHA POEYS SCHUELER RÉU: UNIMED NOROESTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALH I - RELATÓRIO Trata-se de ação obrigação de fazer e de reparação de dano moral e material, ajuizada por LUCAS ALMEIDA POEYS, nascido em 27/11/2010, representado por sua genitora, em face da empresa UNIMED NOROESTE FLUMINENSE. Narra a inicial (ID 86535506), em breve síntese, que o autor é beneficiário de plano de saúde da ré desde o nascimento, sempre adimplente, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.5) após avaliação neuropsicológica, necessitando de tratamento multidisciplinar (psiquiátrico, psicológico e terapia ocupacional). Contudo, no município onde reside não há profissionais especializados, e o pedido de tratamento em cidade próxima foi negado pela ré. Diante da urgência, iniciou tratamento em clínica particular em Muriaé/MG, sem cobertura integral, sendo oferecido apenas reembolso, que também não foi efetivado. A família vem custeando o tratamento com dificuldades financeiras, sem sucesso nas tentativas administrativas. Sustenta que a negativa do plano compromete o desenvolvimento do autor e gera prejuízos materiais, sendo necessária a intervenção judicial para garantir o tratamento adequado. Requer, assim, a condenação da ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor; a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais; e a condenação da ré a ressarcir os danos materiais, a serem liquidados. Com a inicial vieram os documentos pessoais do requerente, laudos médicos, orçamentos, comprovante de segurado e de regularidade de pagamento. ID 86703425, decisão que deferiu a antecipação da tutela, determinando que a empresa ré custeie o tratamento do autor. ID 92983382, foi apresentada contestação, na qual a ré sustenta que não houve descumprimento contratual, pois jamais negou atendimento ao autor, apenas não autorizou o tratamento na clínica escolhida por ele por não integrar a rede credenciada, havendo profissionais disponíveis na área de cobertura. Defende que, conforme o contrato e a jurisprudência, o atendimento fora da rede só gera reembolso em hipóteses excepcionais (urgência, inexistência de credenciados ou recusa), o que não ocorreu, sendo o reembolso limitado à tabela do plano, conforme entendimento do STJ (REsp 1.575.764/SP). Impugna o dano material por ausência de comprovação e indicação de valores, bem como o dano moral, por inexistir conduta ilícita ou abalo além de mero aborrecimento. Contesta ainda o valor pretendido a título indenizatório, a inversão do ônus da prova e os requisitos da tutela de urgência, pugnando, ao final, pela improcedência dos pedidos. ID 97684796 O autor requereu emenda à inicial com a retificação de seu nome, bem como apresentou notas fiscais para ressarcimento dos valores gastos com o tratamento. ID 109607020, réplica, reiterando os termos da inicial. ID 125334660, o autor requereu a intimação da ré para promover a transferência dos valores comprovadamente gastos com o tratamento do autor. ID 127702389, decisão que indeferiu o pedido de alteração dos termos da tutela e majorou a multa em razão do descumprimento reiterado da decisão…

Ver a publicação completa →

O TJRJ é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.