Processo 0802149-67.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802149-67.2022.8.20.5001 Polo ativo D. S. D. e outros Advogado(s): EVA LUCIA BRAGA FONTES DANTAS Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI, PAULO EDUARDO PRADO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE REFERENCIADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais, ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar o reembolso integral de despesas com tratamento multidisciplinar prescrito por equipe médica assistente, bem como condenar a ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 6.266,16. A sentença excluiu da cobertura as terapias realizadas em ambiente natural (domiciliar e escolar) e a natação terapêutica/hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura do tratamento de beneficiário com TEA aos procedimentos previstos no Rol da ANS; (ii) estabelecer se há obrigação de custear os métodos terapêuticos especificamente prescritos pelo médico assistente diante da alegada insuficiência da rede credenciada; e (iii) determinar se é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede referenciada ou se devem prevalecer os limites contratuais de reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica especializada constitui elemento relevante para a definição do tratamento adequado ao paciente diagnosticado com TEA. A insuficiência ou inadequação da rede credenciada para disponibilizar profissionais habilitados nos métodos terapêuticos prescritos justifica a realização do tratamento por profissionais não credenciados. A ausência de profissionais aptos a executar as terapias indicadas inviabiliza a transferência ao beneficiário dos ônus decorrentes da deficiência da rede assistencial disponibilizada pela operadora. O reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas mostra-se compatível com a necessidade de assegurar a continuidade e a efetividade do tratamento prescrito quando inexistente atendimento adequado na rede referenciada. A exclusão, pela sentença, das terapias realizadas em ambiente natural e da natação terapêutica/hidroterapia delimita a obrigação de cobertura aos tratamentos expressamente reconhecidos como devidos no caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A insuficiência da rede credenciada para oferta de profissionais habilitados ao tratamento prescrito ao paciente com TEA autoriza o custeio do atendimento realizado por profissionais não credenciados. A operadora de plano de saúde responde pelo reembolso integral das despesas comprovadas quando não disponibiliza, em sua rede, atendimento adequado às necessidades terapêuticas do beneficiário. A indicação médica especializada orienta a definição do tratamento necessário ao desenvolvimento e à saúde do paciente com TEA. Dispositivos relevantes citados: Não identificados no relatório fornecido. Jurisprudência…

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