Processo 0802358-41.2024.8.20.5106

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PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0802358-41.2024.8.20.5106 AUTOR: A. A. D. M. ADVOGADO(A) AUTOR: KALYL LAMARCK SILVERIO PEREIRA (RN012766) REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA (RN004909) SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES) COM TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA movida por ARTHUR ANDRADE DE MELO, menor impúbere, representado por sua genitora PRISCILLA ANDRESSA DE ANDRADE, em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados nos autos. Narra a parte autora que o menor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, possuindo cobertura ambulatorial e hospitalar integral, sem coparticipação, consoante o cartão de nº 0 062 004000025497 5. Aduz que o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível III (CID-10 F84.0), com déficit no processamento sensorial e na comunicação verbal e não-verbal, rigidez comportamental e irritabilidade. Em razão desse diagnóstico, o médico assistente, Dr. Hugo Telles Bessa de Freitas (CRM/RN 10234), prescreveu, em 09/06/2023, acompanhamento multiprofissional, especificando, entre outros procedimentos, a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres — 2 (duas) horas por semana — como terapia neuropediátrica indispensável ao desenvolvimento e bem-estar do menor. Relata que a solicitação da terapia prescrita foi "Negada pelo sistema" da operadora após 12 (doze) solicitações, sem que houvesse qualquer justificativa formal. Pugnou pela concessão da justiça gratuita e pela inversão do ônus da prova. A tutela de urgência consistia em compelir a ré ao custeio integral do tratamento prescrito pelo médico assistente — com destaque para a Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, 2h por semana, sem limitação de sessões —, garantindo os profissionais que já atendem a parte autora, bem ao custeio de todos os materiais e procedimentos requisitados pelo médico assistente ou que se fizerem necessários. Como tutela final, além da obrigação de fazer, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos. Atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00. Foi proferida decisão (ID 119926904) deferindo a justiça gratuita e a tutela de urgência. Realizou-se audiência de conciliação em 04/07/2024, a qual restou infrutífera (id 125124179) Citada, a ré apresentou contestação (ID 121708187), juntando Auditoria de Terapias Especiais (Parecer Regulatório de id 121708195). No mérito, sustentou, em síntese: a inexistência de negativa formal, alegando que autorizou a Terapia Ocupacional pelo método convencional e posteriormente pelo método de Integração Sensorial de Ayres; a existência de ampla rede credenciada apta ao tratamento de crianças com TEA, incluindo o Núcleo de Terapias Especiais da Unimed Natal, implantado em 2020; a impossibilidade de custeio de tratamento com profissionais não credenciados, configurando mera preferência do beneficiário; a limitação de eventual reembolso aos valores de tabela do plano (art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98); e a ausência de ato ilícito apto a gerar dano moral. Pugnou pela total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou Impugnação à Contestação, rebatendo os…

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