Processo 0802783-31.2025.8.10.0153

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO EMENTA SESSÃO VIRTUAL DO DIA 11 DE MAIO DE 2026. RECURSO Nº: 0802783-31.2025.8.10.0153 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DE SÃO LUÍS ORIGEM: 14º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO DE SÃO LUÍS RECORRENTE: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADO: CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI (OAB/MA nº 29.131-A) RECORRIDOS: ANA BEATRIZ SALDANHA DE OLIVEIRA e IGOR DA SILVA COSTA ADVOGADO: JOSÉ TOMAZ COELHO LIMA (OAB/MA nº 13.110) RELATORA: JUÍZA ANDREA CYSNE FROTA MAIA ACÓRDÃO N°: 1.279/2026-1 Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CESARIANA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS APENAS EM RELAÇÃO À PARTURIENTE. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao reembolso de despesas médicas decorrentes de parto cesariano e ao pagamento de indenização por danos morais a ambos os autores, em razão de negativa de cobertura sob alegação de cumprimento de período de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula de carência pode ser oposta em caso de procedimento cesariano indicado em caráter de urgência; (ii) estabelecer se há dever de indenizar por danos materiais e morais diante da negativa de cobertura; (iii) determinar se o valor da indenização por dano moral fixado na sentença é adequado e se ambos os autores fazem jus à reparação. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadora de plano de saúde e beneficiários, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em matérias que envolvem saúde e vida. Afasta-se a cláusula de carência contratual quando comprovada a urgência do procedimento médico, sobretudo em situações que envolvem risco à gestante e ao nascituro. Reconhece-se a urgência do parto cesariano com base em parecer médico juntado aos autos, o qual evidencia a necessidade imediata do procedimento. Incumbe à operadora o ônus de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não tendo sido demonstrada a inexistência de urgência por meio da alegada auditoria médica. Configura-se o dever de ressarcimento dos danos materiais diante da comprovação das despesas realizadas pelos autores. Caracteriza-se o dano moral em relação à parturiente em razão da negativa indevida de cobertura em situação emergencial, por violação a direitos da personalidade ligados à saúde e dignidade. Afasta-se o dano moral em relação ao acompanhante por ausência de demonstração de violação autônoma a direito da personalidade. Reduz-se o quantum indenizatório fixado a título de dano moral, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência em plano de saúde não prevalece diante de procedimento indicado em caráter de urgência. 2. A negativa indevida de cobertura em situação emergencial gera dano moral ao paciente diretamente afetado. 3. O acompanhante não faz jus à indenização por dano moral sem demonstração de violação autônoma a direito da personalidade. 4. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado…

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