Processo 0803408-49.2026.8.20.5004

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PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 PROCESSO: 0803408-49.2026.8.20.5004 Autor: AUTOR: FERNANDO DINOA MEDEIROS FILHO Réu: REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Vistos etc. Relatório dispensado (art. 38 da Lei nº 9.099/95). Decido. Trata-se de ação cível através da qual a parte autora alega prática abusiva adotada pela parte ré, requer, portanto, indenização por danos materiais e morais diante da ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realizar seu procedimento. (A) Da Legislação aplicável: Caracterizada está a relação de consumo entre os litigantes. Com efeito, a parte autora se encaixa no conceito exposto no art. 2º da Lei nº 8.078/90 (consumidor) e o réu se encaixa no conceito exposto no art. 3º da mesma lei (fornecedor). A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. A relação contratual entre as partes também se encontra abrangida pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). (B) Do Contrato entre as partes / Da Obrigatoriedade de Cobertura Contratual / Da Prática Abusiva: A parte autora afirma ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e sustenta que, após exames de imagem indicarem lesão óssea vertebral de etiologia indeterminada, houve prescrição médica para realização de biópsia óssea percutânea guiada por tomografia computadorizada, necessária à elucidação diagnóstica. Alega que inexistia prestador habilitado na rede credenciada para realização do procedimento com a técnica indicada, razão pela qual custeou a intervenção de forma particular, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), e requereu reembolso administrativo. Aduz que a ré negou o pedido sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, conduta que reputa abusiva. Requer o reembolso integral da despesa e indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A parte ré apresentou contestação sustentando, em síntese, a regularidade da negativa de cobertura e de reembolso. Defende que o contrato está vinculado às coberturas obrigatórias previstas no rol da ANS, cujo caráter seria taxativo, e que a parte autora não demonstrou o preenchimento dos requisitos excepcionais admitidos pelo STJ para cobertura de procedimento não incorporado. Argumenta que a ampliação judicial da cobertura comprometeria o equilíbrio atuarial do plano e a mutualidade contratual. Ao final, nega a existência de falha na prestação do serviço e de dano moral indenizável, requerendo a improcedência dos pedidos. Analisando os autos, os documentos juntados aos autos não há controvérsia quanto à celebração do negócio jurídico firmado entre as partes (IDs. 179398247, 179398251, 179398252 e 179398249), bem como da necessidade urgente de realização do procedimento cirúrgico para a manutenção de sua vida, conforme recomendação médica. Dos documentos juntados, verifica-se que o autor apresentou exames de imagem e relatório médico que indicam a necessidade de realização de biópsia óssea percutânea guiada por tomografia como meio indispensável à elucidação diagnóstica. Consta, ainda, comprovação do pagamento do procedimento e da negativa administrativa de reembolso. Diante do quadro de urgência descrito, há a responsabilidade da parte demandada em autorizar o tratamento indicado, bem como todos os meios (materiais) necessários para tal. Não há…

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