Processo 0804564-71.2024.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804564-71.2024.8.20.5124 Polo ativo MICHELE RENATA LIMA DE MACEDO e outros Advogado(s): MICHELE RENATA LIMA DE MACEDO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL OU LEGAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. APELO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar e de indenização por danos morais, formulados por representante de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2. A sentença reconheceu a inexistência de obrigação contratual ou legal de cobertura para o serviço pleiteado, bem como a ausência de conduta ilícita apta a ensejar reparação moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear profissional denominado assistente terapêutico para acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. As relações entre beneficiários e operadoras de plano de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, mas a aplicação da legislação consumerista não elimina as delimitações contratuais legítimas nem autoriza a criação irrestrita de coberturas não previstas no contrato. 5. A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os contratos de plano de saúde se destinam à cobertura médico-hospitalar, ambulatorial e terapêutica, não abrangendo, de forma automática, serviços de suporte permanente em atividades da vida diária ou de integração escolar. 6. No caso concreto, a operadora disponibilizou tratamento multidisciplinar dentro da rede credenciada, inexistindo demonstração de que o custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar seria imprescindível para a saúde do menor ou que os serviços já oferecidos fossem inadequados. 7. A pretensão de custeio extrapola os limites contratuais e legais, buscando transferir ao plano de saúde obrigação que não se confunde com a cobertura assistencial típica. 8. A negativa de cobertura decorreu de controvérsia juridicamente plausível, não configurando conduta arbitrária, vexatória ou dolosa. O dano moral indenizável exige violação relevante a direito da personalidade, o que não se verifica no caso. 9. A sentença recorrida está em consonância com a jurisprudência consolidada, que distingue o tratamento clínico especializado, de cobertura obrigatória, de medidas de apoio pedagógico ou social, cuja responsabilidade pode recair sobre outros atores institucionais. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Apelação desprovida. Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear assistente terapêutico para acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar, salvo demonstração inequívoca de imprescindibilidade técnica e inadequação dos serviços já cobertos. A negativa de cobertura, quando fundada em controvérsia juridicamente plausível, não configura, por si só, dano moral indenizável”. ____________________ Dispositivos relevantes…

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