Processo 0805891-49.2024.8.15.2001

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: jpa.unsau@tjpb.jus.br Nº DO PROCESSO: 0805891-49.2024.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Internação voluntária, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] AUTOR: DIEGO FERNANDES DE QUEIROZ FERREIRA PIRESREPRESENTANTE: JOSENOLIA ARAUJO ALMEIDA DE SOUZA REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA 1. RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e requerimento de tutela provisória de urgência ajuizada por Diego Fernandes de Queiroz Ferreira Pires, representado por sua esposa, Josenolia Araujo Almeida de Souza, em face de Sul America Companhia de Seguro Saúde. A parte autora relata na petição inicial (ID 85222502) que é beneficiária do plano de saúde administrado pela empresa ré e que foi acometida por um quadro gravíssimo de transtorno comportamental e de saúde mental decorrente do uso abusivo de múltiplas drogas, especificamente cocaína e álcool. Sustenta que o quadro evoluiu para sintomas psicóticos severos, com episódios de fuga, agressividade e ideações suicidas (CID 10 F14.2, F29 e F19.9). Diante do iminente risco de morte e da integridade física própria e de terceiros, o paciente foi levado em caráter de urgência para o Hospital Especializado Clínica AMA (Amigos em Mútua Ajuda), localizado no município do Conde, Estado da Paraíba. A parte autora argumenta que a referida clínica é a única na região com estrutura e projeto terapêutico multidisciplinar adequados para o tratamento de dependência química severa e contenção de surtos psicóticos. Afirma a representante do autor que buscou autorização administrativa junto à operadora de saúde para o custeio do tratamento, mas a ré limitou-se a informar sobre tabelas de reembolso, sem indicar qualquer estabelecimento credenciado apto e imediato para receber o paciente nas condições críticas em que se encontrava, configurando uma recusa tácita e indevida de cobertura. Com base nesses fatos, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar o custeio integral do tratamento na referida clínica, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou farta documentação médica, incluindo laudos circunstanciados que atestam a necessidade absoluta e urgente de internação (IDs 85222527 e 85222526). A tutela de urgência foi deferida por este Juízo (ID 86473995), determinando que a ré promovesse imediatamente a autorização e o custeio integral do tratamento na Clínica AMA, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00, limitada ao teto de R$ 5.000,00. Devidamente citada e intimada, a operadora ré apresentou contestação (ID 88821748). Em sede preliminar, arguiu a ausência de pretensão resistida, alegando que não houve negativa formal, e impugnou o benefício da justiça gratuita. No mérito, defendeu a impossibilidade de custeio integral em rede não referenciada, sustentando que o atendimento deveria observar os limites de reembolso do contrato. Argumentou a legalidade da cobrança de coparticipação de 50% após o trigésimo dia de internação psiquiátrica. Afirmou a inexistência de danos morais e requereu a realização de prova pericial e a oitiva de testemunhas para atestar a real necessidade da internação involuntária. A parte autora apresentou réplica (ID 89554967), rechaçando os argumentos da defesa e reiterando a…

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