Processo 0806001-35.2024.8.20.5129

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806001-35.2024.8.20.5129 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo E. M. F. B. e outros Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, para determinar o custeio de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A apelante alegou nulidade da sentença por afronta aos arts. 489, § 1º, e 927 do CPC, inexistência de negativa de cobertura, ausência de obrigação de custear método terapêutico específico e improcedência da condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar ou recusar o custeio das terapias multidisciplinares prescritas a paciente diagnosticado com TEA, com fundamento em cláusulas contratuais, rede credenciada ou no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do tratamento prescrito enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença apresenta fundamentação suficiente e enfrenta os elementos necessários à solução da controvérsia, inexistindo violação aos arts. 489, § 1º, e 927 do CPC, sendo eventual discordância da parte questão de mérito e não vício de fundamentação. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação contratual favorável à proteção da saúde e à preservação do equilíbrio contratual. Compete exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento adequado ao quadro clínico do paciente, não podendo a operadora restringir, substituir ou modificar a terapêutica prescrita. O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura assistencial, não autorizando a exclusão de tratamento necessário e regularmente indicado ao paciente. A ADI nº 7.265/DF não autoriza a recusa indiscriminada de tratamentos destinados a pessoas com TEA nem afasta a aplicação da legislação protetiva e das normas da ANS relativas à cobertura assistencial. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 assegura a cobertura do método ou técnica indicada pelo médico assistente para pacientes com TEA, enquanto a Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo mínimo do rol da ANS. A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 garante cobertura ilimitada para atendimentos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, afastando a legitimidade da negativa de cobertura das terapias prescritas. A necessidade de ajuizamento da demanda, a concessão de tutela de urgência e o bloqueio judicial de valores evidenciam que a cobertura disponibilizada pela operadora não foi efetiva nem suficiente para assegurar o tratamento recomendado ao paciente. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA ultrapassa o mero…

Ver a publicação completa →

O TJRN é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.