Processo 0806993-26.2025.8.19.0202

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, 2º Andar, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 SENTENÇA Processo:0806993-26.2025.8.19.0202 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ISABELA BASTOS SILVA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, ajuizada porISABELA BASTOS SILVAem face deAMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.,por meio da qual a autora narra ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, com matrícula de nº 079043395, modalidade 880 Amil S750 QP, na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com adesão em 20 de setembro de 2020, estando em dia com o pagamento das mensalidades. Relata a autora que foi diagnosticada pelo cirurgião-dentista assistente, Dr. Diego Salazar, com deformidade facial padrão 2 severa, com retrusão e atresia de maxila, deficiência de crescimento anteroposterior e transverso, excesso de crescimento vertical de maxila, retrusão de mandíbula, e plano oclusal e mandibular aumentados, condição que lhe acarretava dores em região articular e temporal bilateralmente, além de deficiência respiratória decorrente do impacto negativo da deficiência maxilar sobre as vias aéreas. Aduz que o profissional assistente indicou, como tratamento adequado, a realização de cirurgia para reposicionamento ósseo de maxila e mandíbula, por meio de osteotomias bimaxilares com impacção da região anterior de maxila, rebaixamento da região posterior, avanço de mandíbula com rotação anti-horária do complexo maxilomandibular, mentoplastia e reconstrução dos gaps com substituto ósseo, fixados com placas e parafusos de titânio, com previsão de realização no Hospital São Lucas. Narra que, ao submeter o pedido de autorização à ré, esta autorizou os procedimentos de osteoplastia de mandíbula, osteotomia tipo Lefort I e osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, mas recusou integralmente a cobertura dos materiais elencados pelo médico assistente, instaurando junta médica que, por seu auditor, manteve a negativa quanto aos materiais solicitados. Sustenta a autora que a instauração da junta médica foi irregular, uma vez que o procedimento se revestia de caráter urgente, hipótese em que a Resolução Normativa ANS nº 424/2017 veda expressamente tal mecanismo. Acrescenta que o profissional designado como desempatador não possuía registro no Conselho Regional de Odontologia do Estado do Rio de Janeiro, em afronta às Resoluções CFO nº 63/2005 e nº 235/2021. Registra, ainda, que formulou reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem êxito. Com base nesses fatos, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar o procedimento com todos os materiais indicados pelo médico assistente, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das demais cominações legais. A tutela de urgência foi concedida conforme decisão de id 182132346, determinando-se que a ré autorizasse a realização do procedimento médico indicado, com fornecimento de todos os equipamentos e materiais necessários, no prazo de dez dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). A ré apresentou contestação no id 188880430, sustentando, em síntese, que a negativa se fundou em divergência técnico-assistencial legítima, apurada por junta médica…

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