Processo 0807014-33.2024.4.05.8100

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EMENTA PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 3ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807014-33.2024.4.05.8100 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. HAPVIDA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. MULTA ADMINISTRATIVA. ART. 12, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/1998. ART. 77 DA RN ANS Nº 124/2006. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE ENTERO-ANASTOMOSE E MATERIAL CIRÚRGICO (GRAMPEADOR CIRCULAR 29 MM). PROCESSO ADMINISTRATIVO Nº 33910.003317/2022-16. REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ - RVE NÃO CONFIGURADA. AGRAVANTE DE REINCIDÊNCIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1. Apelação cível interposta pela Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 33ª Vara Federal da Seção Judiciária do Ceará que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal opostos contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, mantendo a higidez do crédito inscrito em Certidão de Dívida Ativa decorrente de multa aplicada pela agência reguladora no âmbito do processo administrativo nº 33910.003317/2022-16, por infração ao art. 12, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, c/c o art. 77 da RN ANS nº 124/2006. 2. A autuação decorreu da conduta da operadora de deixar de garantir cobertura obrigatória do procedimento de entero-anastomose (qualquer segmento), solicitado em agosto de 2021, para a beneficiária Iraci Lopes Costa Bitencurt, ao não disponibilizar o material grampeador circular 29 mm requisitado pelo médico assistente, em desconformidade com a RN nº 465/2021 da ANS e com o dever de cobertura previsto na legislação de regência. 3. A beneficiária registrou demanda perante a ANS em 08/10/2021, sendo a operadora notificada via Notificação de Intermediação Preliminar - NIP assistencial para solucionar a questão no prazo de 5 (cinco) dias úteis, nos termos do art. 10, inciso I, da RN nº 388/2015. Embora a apelante alegue ter contatado a interlocutora da beneficiária por e-mail em 18/10/2021, informando a autorização do procedimento, os elementos dos autos demonstram que o atendimento não foi efetivamente prestado, pois a beneficiária relatou, em 27/10/2021 e em 06/01/2022, que o problema persistia, que a operadora não havia encaminhado a autorização ao hospital solicitante e que o prestador não havia recebido o material cirúrgico. 4. A Reparação Voluntária e Eficaz - RVE, nos termos dos arts. 10 e 20 da RN nº 388/2015, exige não apenas o contato formal com o beneficiário dentro do prazo regulamentar, mas a efetiva adoção de medidas que resultem na reparação dos prejuízos ou danos eventualmente causados e no cumprimento útil da obrigação. A mera comunicação genérica de autorização, desacompanhada da efetiva disponibilização do serviço e do material ao prestador credenciado, não satisfaz os requisitos legais e regulamentares para o reconhecimento da RVE. 5. Conforme apurado no Relatório nº 1741 NUCLEO-SP/DIFIS/2022, o procedimento cirúrgico, inicialmente solicitado em agosto de 2021, não havia sido realizado até a data da lavratura do auto de infração, em 08/02/2022 - mais de 4 (quatro) meses após a abertura da demanda. O agendamento para 25/02/2022, apresentado somente após a lavratura do auto de infração, não elide a caracterização da infração, porquanto a assistência não foi efetivamente prestada no prazo regulamentar. 6. Não…

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