Processo 0807105-41.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 5ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 4º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo:0807105-41.2024.8.19.0004 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL REQUERIDO: CAROLINA BARBOSA ALMADA IBIAPINA AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ajuizou ação com pedido de nulidade cintratual e não custeio de procedimento em fac e de CAROLINA BARBOSA ALMADA IBIAPINA todos qualificados na inicial. Alega que "Pois bem. Conforme previsão dos artigos 9º e seguintes da Resolução 558/2022 da ANS, para contratação do plano de saúde os usuários devem preencher o documento denominado Declaração de Saúde (DS), a fim de informar as doenças ou lesões que POSSUEM ou JÁ SOFRERAM. Para preenchimento da Declaração de Saúde, é facultado ao beneficiário auxílio de médico credenciado da operadora, garantindo assim, a correta compreensão das informações constantes no documento. No entanto, ainda que opte pelo não acompanhamento médico para preenchimento, a Declaração de Saúde é acompanhada da Carta de Orientação ao Beneficiário, onde constam todos os esclarecimentos necessários para o correto preenchimento, inclusive com as consequências em caso de omissão de fatos conhecidos. Importante ressaltar que o objetivo da Declaração de Saúde (DS) vai muito além de identificar as doenças as quais o beneficiário possuí, mas sim criar um verdadeiro histórico médico, a fim de que seja possível realizar uma análise do histórico de saúde do beneficiário, e com isso identificar os riscos do contrato." E acrescenta: "Nos casos onde o proponente/futuro beneficiário declara ser portador de lesão ou doença preexistente, não há qualquer impedimento para contratação do plano, ao contrário, neste caso, de acordo com o artigo 6º, (sec)1º da Resolução 558/2022 da ANS, é possível o oferecimento da chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), onde durante o período máximo de 24 meses, há restrição de cobertura com relação a cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados a doença/lesão preexistente. Ocorre, que nos termos da regulamentação da ANS, a incidência de CPT está diretamente relacionada as informações prestadas na DS, ou seja, a CPT somente pode incidir sobre o que o beneficiário declara" E finaliza: "Ou seja, ainda que a operadora tenha conhecimento da doença preexistente somente pode aplicar a CPT com o reconhecimento da doença pelo próprio beneficiário. 3. Nos casos onde o beneficiário omite a doença/lesão preexistente, e a operadora a identifica (seja com base em laudos médicos, seja com a realização de exames prévios), deve ser oportunizado ao beneficiário a retificação das informações, para tanto é enviado o Termo de Comunicação ao Beneficiário (TCB) O documento funciona como uma segunda chance ao consumidor, para que corrija eventuais "equívocos" no preenchimento da Declaração de Saúde (DS). É a forma amigável e administrativa, revestida pelo manto da legalidade (artigo 15, da Resolução 558/2022 da ANS) de resolver o problema, sem a intervenção do judiciário. No entanto, diante da recusa na retificação das informações as ações da operadora ficam restritas as seguintes opções: a) Procedimento administrativo junto a ANS (procedimento ineficaz em razão do tempo, conforme adiante será demonstrado); b) Ajuizamento de ação judicial para reconhecimento da doença…

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