Processo 0807337-38.2024.4.05.8100

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EMENTA PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 5ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0807337-38.2024.4.05.8100 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. MULTA ADMINISTRATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOTOMIA POR ULTRASSONOGRAFIA (US). REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERA AUTORIZAÇÃO NÃO EQUIVALE A EFETIVA COBERTURA. AGRAVANTE DE REINCIDÊNCIA. REGULARIDADE. ÔNUS DA PROVA DA EMBARGANTE. APELAÇÃO IMPROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes embargos à execução fiscal opostos com o objetivo de anular crédito decorrente de multa administrativa imposta pela ANS, no valor de R$ 150.511,68, pela conduta de "deixar de garantir à beneficiária C.J.O.M. a cobertura assistencial do procedimento de Biópsia Percutânea a Vácuo Guiada por Raio X ou Ultrassonografia - US (Mamotomia) - com Diretriz de Utilização" (PA nº 33910.003725/2022-60). 2. A operadora sustenta a configuração da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE), a ausência de infração por ter autorizado o procedimento no prazo da NIP, que a delonga decorreu de fato exclusivo da beneficiária, e a nulidade da agravante de reincidência. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. Há 3 (três) questões em discussão: (I) verificar se a operadora garantiu efetivamente a cobertura obrigatória no prazo regulamentar; (II) analisar se restou configurada a Reparação Voluntária e Eficaz; (III) examinar a regularidade da aplicação da agravante de reincidência. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O procedimento de Biópsia Percutânea a Vácuo Guiada por Raio X ou Ultrassonografia - US (Mamotomia) consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo de cobertura obrigatória nos termos da RN nº 465/2021. 5. Embora a operadora tenha informado a autorização do procedimento à beneficiária dentro do prazo da NIP, o simples ato de autorizar administrativamente não se confunde com o cumprimento efetivo da obrigação de cobertura, que exige a efetiva disponibilização do serviço (art. 12, I, da Lei nº 9.656/1998). 6. A beneficiária comunicou à ANS, em 08/11/2021, que o problema não havia sido solucionado, demonstrando a ausência de reparação voluntária e eficaz no prazo legal de 5 (cinco) dias úteis após a NIP. 7. A agravante de reincidência foi regularmente aplicada, com indicação dos processos administrativos paradigmas e datas de trânsito em julgado, cabendo à embargante o ônus de desconstituir a majoração, o que não foi demonstrado. 8. Entendimento em consonância com a jurisprudência desta Corte Regional (TRF5, Apelação Cível nº 0817482-56.2024.4.05.8100, 7ª Turma, Rel. Des. Fed. Leonardo Henrique de Cavalcante Carvalho, julgado em 30/03/2026; TRF5, Apelação Cível nº 0803544-57.2025.4.05.8100, 4ª Turma, Rel. Des. Fed. Rubens de Mendonça Canuto Neto, julgado em 02/03/2026). IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Sem condenação em honorários recursais, vez que ausente fixação de verba honorária na instância a quo (Súmula nº 168 do ex-TFR). Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, I; Lei nº 9.289/1996, art. 7º; Decreto-Lei nº 1.025/1969; RN ANS nº 124/2006, arts. 7º, III, e 77; RN ANS nº 388/2015, arts. 10, I, 16, § 3º, e 20; RN ANS nº 465/2021; CPC, arts. 932, III, e 1.009.…

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