Processo 0808161-34.2026.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3º Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Térreo, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 36739810 - Email: mrosecuni@tjrn.jus.br PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Autos n. 0808161-34.2026.8.20.5106 Requerente(s): PAULO DE TARSO DE PAULA SANTIAGO Requerido(s): HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO Relatório dispensado, nos termos do art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95. Em síntese, cuida-se de ação cível, na qual a parte autora alega ser beneficiária de plano de saúde mantido pela ré e que, apesar de prescrição médica para realização do procedimento/tratamento de saúde, a operadora negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que a obrigou a custear o tratamento com recursos próprios, razão pela qual requer o reembolso integral dos valores despendidos e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Citada, a parte ré apresentou contestação, pugnando pela improcedência dos pedidos, ao argumento de que o procedimento pleiteado não integra o Rol da ANS, de natureza taxativa, e de que não restaram preenchidos os requisitos legais para cobertura excepcional de procedimento extra rol (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98), invocando, ainda, o entendimento fixado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, bem como a ausência de ato ilícito e de dano moral indenizável. A parte autora apresentou impugnação à contestação, reiterando os termos da inicial. É o relatório, no que couber. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, inexistindo preliminares a apreciar ou nulidades a sanar, passo à análise do mérito. 1. Da relação de consumo e da inversão do ônus da prova A relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça quanto à aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, inclusive quanto à interpretação mais favorável ao consumidor e à inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, quando verossímil a alegação ou hipossuficiente o consumidor, como se dá na hipótese, em que a parte autora, leiga em conhecimentos técnicos e atuariais, contrapõe-se a operadora de saúde detentora de todo o conhecimento técnico sobre a cobertura contratual e regulatória. Nesse sentido, cumpre à operadora demonstrar a existência de tratamento alternativo eficaz já contemplado no rol, a ausência de comprovação científica do procedimento pleiteado ou qualquer outro fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, não bastando a mera alegação genérica de ausência de previsão no Rol da ANS. 2. Da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS após o julgamento da ADI nº 7.265 pelo STF A controvérsia relativa à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS foi, por longo período, objeto de intensa divergência jurisprudencial. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP (2ª Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022), firmou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a cobertura de procedimento não previsto quando (i) inexistir substituto terapêutico eficaz…

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