Processo 0808972-74.2024.8.19.0067

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Queimados 2ª Vara Cível da Comarca de Queimados Rua Otilia, 210, Sala 202, Vila do Tinguá, QUEIMADOS - RJ - CEP: 26383-290 SENTENÇA Processo:0808972-74.2024.8.19.0067 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WAGNER LUIS DA COSTA NUNES PIMENTEL COELHO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência em caráter liminar proposta por WAGNER DA COSTA NUNES PIMENTEL COELHO em face da UNIMED FERJ. Narra a parte autora que é beneficiário do plano de saúde réu na condição de dependente. Afirma que, desde agosto de 2024, passou a apresentar quadro clínico grave, com dores abdominais intensas, diarreia e icterícia, sendo diagnosticado, após exames de ressonância magnética, com obstrução do ducto hepático e comprometimento das funções hepáticas. Diante da gravidade do quadro, o médico assistente indicou procedimento cirúrgico em caráter de urgência, devidamente comprovado por relatórios e guias médicas. No entanto, apesar da urgência, a operadora de saúde se recusou a autorizar imediatamente o procedimento, impondo prazo excessivo de até 20 dias, mesmo após reiteradas tentativas administrativas, inclusive junto à ouvidoria, o que agravou o estado de saúde do autor e o expôs a risco de vida. Sustenta que a negativa ou demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico e dos materiais indispensáveis configura conduta abusiva e ilegal, uma vez que, havendo cobertura da doença, não pode o plano limitar o tratamento indicado pelo médico. Requer, assim: i) a concessão de tutela de tutela de urgência objetivando a autorização e custeio do procedimento cirúrgico, conforme solicitação do médico especialista; ii) indenização por danos morais. Com a inicial vieram os documentos de ID 154764173 a 154765737. Gratuidade de Justiça e tutela de urgência deferidas em ID 155144826. Manifestação da parte autora em ID 156826251 informando o descumprimento da tutela de urgência. Manifestação da parte ré em ID 159503435 informando o cumprimento da tutela de urgência. Em contestação oferecida em ID 159829243, a parte ré alega que não houve falha na prestação do serviço, pois a solicitação foi submetida à análise interna, procedimento legítimo e autorizado pela Resolução CONSU nº 8/1998, que permite mecanismos de regulação, inclusive com possibilidade de segunda opinião médica em casos de maior complexidade. Assevera que eventual demora decorreu exclusivamente dessa análise técnica e que, ao final, o procedimento foi devidamente autorizado, inexistindo qualquer conduta ilícita. Sustenta ainda que agiu sempre em conformidade com o contrato e a legislação aplicável, inexistindo nexo causal entre sua atuação e qualquer dano alegado pela autora. Quanto ao pedido de danos morais, defende que não houve abalo à honra ou à dignidade da parte autora, mas, no máximo, mero aborrecimento decorrente de relação contratual, o que não enseja reparação, conforme entendimento pacífico da doutrina e jurisprudência. Rebate também o pedido de inversão do ônus da prova, afirmando que não foram demonstrados os requisitos legais, como hipossuficiência ou verossimilhança das alegações. Ao final, pleiteia a total improcedência dos pedidos, ou, subsidiariamente, que eventual condenação observe os critérios legais de correção monetária e juros. Réplica em ID 160254200. Decisão de saneamento de ID 199826982 que deferiu a produção de…

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