Processo 0809242-68.2025.8.19.0001

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0809242-68.2025.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0809242-68.2025.8.19.0001 Protocolo: 3204/2026.00002401 RECTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO OAB/RJ-095502 RECORRIDO: JOAO CARLOS DA SILVA SANTOS ADVOGADO: FERNANDO SILVA SANCHES OAB/RJ-206966 INTERESSADO: PBL COMPRA DE CRÉDITOS JUDICIAIS LTDA ADVOGADO: EVILYN WAGNER DE SOUZA OAB/RJ-257232 ADVOGADO: CAIO PINHEIRO GOMES OAB/RJ-262651 DECISÃO: Recurso Especial Cível nº 0809242-68.2025.8.19.0001 Recorrente: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Recorrida: JOÃO CARLOS DA SILVA SANTOS DECISÃO Trata-se de recurso especial tempestivo, id. 128, com fundamento no artigo 105, III, "a", da Constituição da República, interposto em face de acórdãos da Terceira Câmara de Direito Privado, no id. 73 e 121, assim ementados: "APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA REDUTORA. ATUALIZAÇÃO DO CFM. PROCEDIMENTO RECONHECIDO. EMERGÊNCIA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. DESERÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiário de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura do procedimento de Gastroplastia Endoscópica Redutora prescrito para tratamento de obesidade mórbida grau III com comorbidades. Sentença de procedência. Apelação da ré, alegando ausência de interesse de agir, cerceamento de defesa e legalidade da negativa por se tratar de procedimento não previsto no Rol da ANS e de natureza experimental. Apelação do autor interposta sem o recolhimento das custas. II. Questão em Discussão 2. Cinge-se a controvérsia à análise da: (i) ausência de interesse de agir pela falta de prévio requerimento administrativo; (ii) existência de cerceamento de defesa pela não realização de prova pericial; (iii) obrigação do plano de saúde de custear a Gastroplastia Endoscópica Redutora e se a recusa enseja danos morais. III. Razões de Decidir 3. O esgotamento das vias administrativas não constitui condição para o acesso ao Poder Judiciário, conforme o art. 5º, XXXV, da CF/1988, sendo suficiente a demonstração da negativa de cobertura para caracterizar o interesse de agir. 4. O juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe indeferir as que considerar desnecessárias, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. A ausência de perícia não caracteriza cerceamento de defesa quando os documentos e laudos médicos apresentados são suficientes à formação do convencimento judicial. 5. A Resolução CFM nº 2.429/2025 reconhece a Gastroplastia Endoscópica Redutora como procedimento médico válido, afastando a alegação de que seria tratamento experimental, antes utilizada para negar cobertura. 6. A negativa de cobertura de procedimento de urgência/emergência, quando comprovada a imprescindibilidade médica e o risco de agravamento do quadro clínico, viola o art. 35- C, da Lei nº 9.656/1998, e afronta o direito fundamental à saúde. 7. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, a indicação do tratamento mais adequado, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 211 do TJRJ. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e emergencial configura…

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