Processo 0809710-64.2023.8.19.0207

Apelação Cível Nº 0809710-64.2023.8.19.0207/RJ TIPO DE AÇÃO: Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes RELATOR(A): Des. EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA APELANTE : UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED (RÉU) ADVOGADO(A) : MARINA ALVES MANDETTA (OAB RJ206516) APELADO : LUIZ CLAUDIO DA SILVA (AUTOR) ADVOGADO(A) : HELLEN CRISTINA GOMES SOARES DOS SANTOS (OAB RJ209200) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I- CASO EM EXAME. AFIRMA O AUTOR QUE REALIZOU EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PELVE E DE ULTRASSONOGRAFIA COM BIÓPSIA, NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E QUE A RÉ SE NEGOU A REALIZAR O REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS, SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENVIO DE DOCUMENTAÇÃO. RESSALTA TER ENVIADO AS NOTAS FISCAIS NECESSÁRIAS AO PAGAMENTO. FOI PROFERIDA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, PARA CONDENAR A RÉ A REEMBOLSAR AO AUTOR AS DESPESAS DECORRENTES DOS EXAMES, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS). II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO.  CINGE-SE A CONTROVÉRSIA EM VERIFICAR SE A OPERADORA SUCESSORA RESPONDE SOLIDARIAMENTE PELO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS SOB A GESTÃO DA OPERADORA ORIGINÁRIA, BEM COMO  SE ESTÁ CONFIGURADO O DANO MORAL EM RAZÃO DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE. III – RAZÕES DE DECIDIR. A RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS ENTIDADES INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED DECORRE DA SUCESSÃO REGULATÓRIA E DA DECISÃO JUDICIAL QUE DETERMINOU A INCLUSÃO DA OPERADORA SUCESSORA NO POLO PASSIVO, SENDO DESNECESSÁRIA NOVA NOTIFICAÇÃO OU PEDIDO ADMINISTRATIVO. MIGRAÇÃO DA CARTEIRA DE BENEFICIÁRIOS POR ATO REGULATÓRIO DA ANS QUE NÃO PODE SER OPOSTA AO CONSUMIDOR. PARTE AUTORA QUE COMPROVOU A TENTATIVA DE OBTENÇÃO DO REEMBOLSO PELA VIA ADMINISTRATIVA, SEM SUCESSO, DIANTE DE RESPOSTAS EVASIVAS OU CONTRADITÓRIAS DA OPERADORA. LEI Nº 9.656/1998, QUE, EM SEU ART. 12, VI, IMPÕE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA OU REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS OU CREDENCIADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO CARACTERIZADA. IMPOSIÇÃO AO CONSUMIDOR DE ÔNUS EXCESSIVO E INJUSTIFICADO PARA OBTENÇÃO DE DIREITO CONTRATUAL E LEGALMENTE ASSEGURADO. PRECEDENTES. RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA DE COBERTURA QUE ENSEJA REPARAÇÃO POR DANO MORAL.  MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE. IV – DISPOSITIVO. RECURSO NÃO PROVIDO.  DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, VIII, E 14; CPC, ART. 373, II; LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI.   JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJ-RJ, SÚMULA Nº 339; TJRJ - 0882164-44.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO. DES(A). FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO - JULGAMENTO: 13/04/2026 - VIGESIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO; TJRJ - 0841108-62.2023.8.19.0002 - APELAÇÃO. DES(A). CINTIA SANTAREM CARDINALI - JULGAMENTO: 08/04/2026 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO; TJRJ FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA - JULGAMENTO: 17/02/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido indenizatório, ajuizada por LUIZ CLÁUDIO DA SILVA, em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Afirma o autor, inicialmente, que é beneficiário do plano de saúde da ré e portador de neoplasia…

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