Processo 0810328-63.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0810328-63.2022.8.20.5106 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J. C. R. F. Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DE VÍNCULO COM PROFISSIONAIS PARTICULARES. REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL E APTA. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTES NATURAIS (ESCOLAR E DOMICILIAR). EXCLUSÃO DE COBERTURA. NATUREZA PEDAGÓGICA. MÉTODO BOBATH. TAXATIVIDADE MITIGADA. ADI 7.265/DF. AUSÊNCIA DE REQUISITOS TÉCNICOS. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO E DO DEVER DE INDENIZAR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor portador de TEA, incluindo acompanhamento por assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar, além do método Bobath, mantendo a continuidade da realização das terapias fora da rede credenciada, em razão do vínculo terapêutico, mediante reembolso limitado à tabela de preços contratada. A recorrente defende a primazia da rede credenciada, a exclusão de terapias em ambientes externos ao âmbito clínico e a inexistência do dever de cobertura para o método Bobath. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora é obrigada a custear tratamento fora da rede assistencial do plano quando indicados prestadores credenciados aptos; (ii) verificar se o dever de cobertura estende-se ao acompanhamento terapêutico em ambientes naturais (escola e domicílio); (iii) aferir se o método Bobath preenche os requisitos da ADI 7.265/DF para cobertura extra-rol; e (iv) determinar a ocorrência de danos morais diante da negativa fundamentada. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A assistência médico-hospitalar por meio de profissionais credenciados é a regra do sistema de saúde suplementar, de modo que a imposição de custeio fora da rede assistencial, sem comprovação da inexistência ou insuficiência técnica dos prestadores vinculados ao plano, rompe o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de saúde. 4. Na hipótese, havendo prestadores aptos na rede conveniada, cujas capacidades técnicas não foram desconstituídas, é indevido o reembolso de despesas efetuadas pelo beneficiário com profissionais particulares de sua livre escolha. 5. O vínculo terapêutico e a preferência pessoal por determinados profissionais, embora relevantes sob a ótica assistencial, não geram obrigação legal ou contratual de manutenção vitalícia de prestadores específicos não credenciados. 6. O suporte em ambientes naturais (escolar e domiciliar) possui viés pedagógico e educacional, extrapolando a finalidade assistencial e o objeto do contrato de saúde. A jurisprudência consolidada do STJ restringe o dever de cobertura ao ambiente clínico ou ambulatorial (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN; REsp n. 2.188.655/RN). 7. Conforme a tese vinculante do STF na ADI 7.265/DF, a cobertura extra-rol exige a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível e a ausência de alternativa adequada no rol oficial. O método Bobath carece de evidência de superioridade técnica frente às terapias…

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