Processo 0811746-39.2024.4.05.8300

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EMENTA PODER JUDICIÁRIO TRF5 5ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0811746-39.2024.4.05.8300 APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO do(a) APELANTE: LARISSA XAVIER RAMOS CORDEIRO - PE43831-A ADVOGADO do(a) APELANTE: NATANAEL CAFE TEIXEIRA FERREIRA - PE49679 ADVOGADO do(a) APELANTE: EWERTON KLEBER DE CARVALHO FERREIRA - PE18907-D ADVOGADO do(a) APELANTE: LUIS EDUARDO TORRES MELO - PE63799 APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA DIREITO ADMINISTRATIVO E REGULATÓRIO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCESSO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL ASSISTENTE. APLICAÇÃO DO ART. 77 DA RN ANS 124/2006. AUSÊNCIA DE NULIDADE OU CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA DE REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ. LEGALIDADE DA MULTA ADMINISTRATIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que manteve multa administrativa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em razão de negativa parcial de cobertura assistencial consistente na limitação indevida de sessões de terapia ocupacional, em afronta ao art. 77 da RN ANS 124/2006 e ao art. 12, I, "b", da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o processo administrativo instaurado pela ANS padece de nulidade por ausência de tipificação precisa ou cerceamento de defesa; (ii) verificar se houve comprovação de Reparação Voluntária e Eficaz (RVE) pela operadora, conforme previsto na regulamentação; e (iii) examinar a legitimidade da multa aplicada pela negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, inclusive em ambiente escolar e domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR A ausência de indicação expressa da alínea do art. 12, I, da Lei nº 9.656/1998 não invalida o processo administrativo, pois a defesa deve se voltar aos fatos imputados, e não à tipificação jurídica, sendo indispensável a demonstração de prejuízo (pas de nullité sans grief), o que não ocorreu. A jurisprudência do STF orienta pela autocontenção judicial no controle dos atos sancionatórios das agências reguladoras, restringindo a intervenção às hipóteses de flagrante ilegalidade, teratologia ou desproporcionalidade (RE 1.083.955 AgR e ADI 4.874). A ANS demonstrou que a operadora deixou de garantir a cobertura na forma prescrita pelo profissional assistente, ofertando número inferior de sessões terapêuticas sem comprovar a realização de junta médica ou consenso técnico, em desconformidade com o art. 12, I, "b", da Lei nº 9.656/1998 e com o art. 77 da RN ANS 124/2006. A Reparação Voluntária e Eficaz (RVE), prevista no art. 20 da RN ANS 124/2006, requer comprovação de que a irregularidade foi sanada em até cinco dias úteis após a notificação da NIP assistencial ou antes da lavratura do auto de infração, o que não foi demonstrado pela apelante, nos termos do art. 373, I, do CPC. A negativa de cobertura parcial caracteriza-se quando o tratamento não é disponibilizado conforme prescrito pelo profissional assistente, atraindo a incidência do art. 77 da RN ANS 124/2006, e não do art. 71, que trata de falhas nos mecanismos de regulação. A cobertura obrigatória de terapias e métodos indicados pelo profissional responsável decorre de interpretação consolidada do STJ, que admite a mitigação do rol da ANS para assegurar o tratamento integral prescrito (AgInt no AREsp 2.560.764/SP, Rel. Min. Ricardo Villas…

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