Processo 0812020-92.2025.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812020-92.2025.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo A. G. F. O. Advogado(s): SHEYLA ADRIELLY RODRIGUES PEREIRA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME BERA COM SEDAÇÃO A CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E PERDA AUDITIVA. ROL DA ANS. CARÁTER REFERENCIAL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere representado por sua genitora, julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora à restituição de R$ 1.400,00, relativos a exame anteriormente não custeado, ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais e aos ônus sucumbenciais, em razão da negativa de cobertura do exame “BERA com sedação”, prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e perda auditiva. A apelante sustenta a legalidade da recusa por ausência do procedimento no rol da ANS, a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável e, subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura do exame “BERA com sedação” sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito ao beneficiário menor configura ato ilícito apto a ensejar reparação moral; e (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais fixado na sentença observa os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/98, o que impõe interpretação protetiva em favor do beneficiário do plano de saúde. 4. O laudo médico prescreve de forma clara o exame “BERA com Tone Burst / Frequência Específica com Sedação” e demonstra que a sedação constitui condição de viabilidade do procedimento, e não mera conveniência, diante do diagnóstico de TEA associado à perda auditiva e da impossibilidade de realização de exames subjetivos dependentes da colaboração da criança. 5. A Lei nº 14.454/2022 confere ao rol da ANS caráter de referência básica e autoriza a cobertura de procedimento não nele previsto quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgãos técnicos, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. 6. A parte autora comprova, com material técnico-científico, a adequação e superioridade do exame BERA por frequência específica para estimativa dos limiares auditivos em crianças incapazes de realizar exames comportamentais, o que satisfaz os requisitos legais para a cobertura excepcional do procedimento. 7. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição do método diagnóstico mais apropriado, de modo que, havendo cobertura da patologia, devem ser assegurados também os meios necessários ao seu adequado diagnóstico e tratamento. 8. A negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão do exame no rol da ANS frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde, viola o direito à saúde e configura prática abusiva e…

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