Processo 0812775-43.2025.8.20.5001

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812775-43.2025.8.20.5001 Polo ativo M. F. D. M. Advogado(s): ALEXSANDRA DAS GRACAS DE MORAIS FERREIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA NUTRICIONAL. HIDROTERAPIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau 2 de suporte, associado à seletividade alimentar severa e distúrbio desafiador/opositor, para condenar a ré ao custeio de terapia nutricional e hidroterapia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, indeferindo apenas a cobertura de terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar. A operadora sustenta inexistência de obrigatoriedade de cobertura integral da terapia nutricional, ausência de cobertura obrigatória da hidroterapia, inexistência de danos morais indenizáveis e inadequação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar quantitativamente a cobertura de terapia nutricional prescrita a paciente com TEA; (ii) estabelecer se há obrigatoriedade de custeio de hidroterapia; (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável; e (iv) definir a base de cálculo aplicável aos honorários advocatícios sucumbenciais em obrigação de fazer com proveito econômico imensurável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 4. A limitação quantitativa da terapia nutricional fundada nas Diretrizes de Utilização da ANS revela-se abusiva quando há demonstração da necessidade clínica do tratamento por prescrição médica expressa. 5. A Lei nº 15.131/2025, ao alterar a Lei nº 12.764/2012, assegura expressamente à pessoa com TEA o acesso à terapia nutricional, evidenciando a natureza terapêutica da intervenção prescrita. 6. A hidroterapia não integra necessariamente a cobertura médico-hospitalar obrigatória contratada, inexistindo imposição legal de custeio pela operadora de plano de saúde. 7. A imposição de custeio irrestrito de todo procedimento terapêutico desvirtua o caráter regulatório da assistência suplementar e compromete o equilíbrio atuarial dos contratos de seguro-saúde. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da angústia e insegurança geradas à parte autora. 9. Nas ações de obrigação de fazer envolvendo tratamento continuado ou de duração indeterminada, o proveito econômico revela-se imensurável, devendo os honorários advocatícios sucumbenciais incidir sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 4º, III, do CPC. 10. A definição da base de cálculo dos honorários advocatícios possui natureza de ordem pública e pode ser revista de ofício sem caracterizar…

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