Processo 0812929-80.2025.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812929-80.2025.8.20.5124 Polo ativo DEBORA LOIOLA DA SILVA Advogado(s): ANDRE JUSTINO GOMES DANTAS, DANIEL BARROS DANTAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS (OPME). HONORÁRIOS PROFISSIONAIS. DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenou operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, mas excluiu a obrigação de fornecimento de materiais necessários (OPME) e afastou a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear integralmente os materiais indispensáveis à cirurgia bucomaxilofacial prescrita; (ii) estabelecer se é devido o pagamento dos honorários do profissional escolhido pela paciente fora da rede credenciada; (iii) determinar se a negativa parcial de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde. 4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assegura cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, incluindo órteses, próteses e materiais vinculados ao ato cirúrgico. 5. A operadora não pode substituir o profissional assistente na definição do tratamento adequado, especialmente em casos que envolvem necessidade clínica comprovada. 6. A ausência de prova pericial judicial e a revelia da operadora reforçam a verossimilhança das alegações da autora quanto à necessidade dos materiais prescritos. 7. Parecer de junta médica vinculada à operadora não possui a mesma força probatória de perícia judicial, por carecer de imparcialidade. 8. A exclusão dos materiais compromete a efetividade do procedimento cirúrgico, tornando inadequada a limitação da cobertura. 9. O custeio dos honorários do profissional não credenciado deve observar os limites da tabela da operadora, cabendo ao consumidor suportar eventual diferença, em respeito ao equilíbrio contratual. 10. A negativa de cobertura, fundada em interpretação contratual razoável, não configura dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear materiais (OPME) indispensáveis a procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar quando prescritos pelo médico assistente. 2. A operadora não pode limitar o tratamento indicado pelo profissional assistente sem respaldo em prova técnica imparcial. 3. O pagamento de honorários de profissional não credenciado deve ser limitado à tabela da operadora, cabendo ao consumidor arcar com eventual excedente. 4. A negativa de cobertura baseada em interpretação contratual razoável não gera, por si só, dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VII, e 12, VI. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0845288-69.2022.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Eduardo Bezerra de Medeiros Pinheiro, j. 27/08/2024; TJRN, Agravo de…

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