Processo 0814691-74.2025.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo:0814691-74.2025.8.19.0205 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SIMONE DE SOUZA MELLO RÉU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S A Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais com pedido de tutela de urgência proposta por SIMONE DE SOUZA MELLO em face de SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. Assevera a parte autora que é beneficiária de plano de saúde da ré e foi submetida à cirurgia bariátrica em 2023 por ser portadora de obesidade mórbida, com significativa perda de peso, passando a apresentar excesso de pele, dermatites recorrentes, dificuldades de higiene e prejuízos físicos e psicossociais. Em razão disso, há indicação médica para realização de cirurgia plástica reparadora como continuidade do tratamento da obesidade, inclusive com necessidade de correções mamárias e abdominais. No entanto, apesar da recomendação médica e da previsão dos procedimentos no rol da ANS, a operadora negou a cobertura sem justificativa técnica ou legal. Por fim, afirma que a situação tem causado impactos emocionais relevantes, realizando acompanhamento psicológico, sendo o procedimento indicado essencial para sua saúde e qualidade de vida. Diante do exposto, requer a concessão da tutela de urgência para que a ré autorize a realização do procedimento cirúrgico acima descrito, com o pagamento dos custos da equipe médica. Ao final, requer a confirmação da tutela e indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. A petição inicial de id. 192615459 veio instruída com documentos. Despacho no id. 200729061 deferindo a gratuidade de justiça à parte autora; determinou a intimação da demandante para que demonstre a sua condição de segurado adimplente, providenciando o comprovante de pagamento das 3 últimas mensalidades, sob pena de indeferimento da tutela. Por fim, determinou a citação do réu. A parte ré foi regularmente citada e apresentou contestação no id. 206851061, acompanhada de documentos. Preliminarmente, argui o reconhecimento de sua ilegitimidade passiva. No mérito, destaca que identificou divergência médica e que quando o médico assistente entende que a segurada atende aos critérios de cobertura, mas a operadora possui uma opinião diferente, a ANS recomenda a composição de Junta Médica, em conformidade com o estabelecido pela RN nº 424/2017, eis que seu objetivo é justamente sanar qualquer dissensão entre operadora e médico assistente, funcionando como medida de segurança para o beneficiário, que muitas vezes pode ser exposto a procedimentos não indicados à sua patologia ou mais invasivos do que necessário, podendo gerar prejuízos à saúde ao invés de melhorá-la; que não está obrigada a autorizar automaticamente todo e qualquer procedimento médico, eis que é possibilitada, pela Agência, a autorização prévia, que tem o escopo de legitimar o atendimento às diretrizes de utilização estipuladas pela própria ANS, bem como a necessidade de adequabilidade do procedimento e dos materiais solicitados ao quadro clínico dos beneficiários. Assevera que diante da divergência, instaurou junta médica, garantindo participação do médico assistente, que permaneceu inerte, levando à escolha de um desempatador pela operadora, o qual confirmou a ausência de justificativa clínica. Sustenta que todo o procedimento seguiu a RN 424/2017…

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