Processo 0814808-50.2024.8.14.0040

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1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO: Nº 0814808-50.2024.8.14.0040 COMARCA: PARAUAPEBAS/PA APELANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FAMA ADVOGADO: YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - OAB PB23230-A, LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - OAB PB13040-A APELADO: MAURINA AQUINO DOS SANTOS ADVOGADO: GUSTAVO ROSSI GONCALVES - OAB SP286163-A RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA FORMULADO POR PESSOA JURÍDICA EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CONCRETA DA HIPOSSUFICIÊNCIA. SÚMULA 481/STJ. INDEFERIMENTO DO BENEFÍCIO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PREVIAMENTE AUTORIZADO. NÃO REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO POR FALHA OPERACIONAL DA OPERADORA. INADIMPLEMENTO PERANTE FORNECEDOR. NEGATIVA MATERIAL DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS. INAPLICABILIDADE DA LIMITAÇÃO PREVISTA NO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98 À HIPÓTESE DE INEXECUÇÃO CONTRATUAL IMPUTÁVEL À OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. Caso em análise: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos materiais e morais, condenando-a ao ressarcimento das despesas suportadas pela autora para realização de procedimento cirúrgico e ao pagamento de compensação por danos morais. A apelante sustenta inexistência de negativa de cobertura, disponibilidade de rede credenciada apta ao atendimento, limitação do reembolso aos valores da tabela contratual, afastamento dos danos morais e concessão da gratuidade da justiça em razão de recuperação judicial. Questões discutidas: (i) possibilidade de concessão da gratuidade da justiça à pessoa jurídica em recuperação judicial; (ii) caracterização de falha na prestação do serviço de assistência à saúde diante da não realização de procedimento previamente autorizado; (iii) cabimento do reembolso integral das despesas médicas e correlatas suportadas pela beneficiária; (iv) configuração de dano moral indenizável. Razões de decidir: A concessão da gratuidade da justiça à pessoa jurídica exige demonstração concreta da impossibilidade de arcar com as despesas processuais, não sendo suficiente a mera alegação de crise econômico-financeira ou o processamento da recuperação judicial, nos termos da Súmula 481 do STJ. No mérito, restou comprovado que o procedimento cirúrgico foi autorizado pela operadora, mas não realizado em razão de falha operacional relacionada ao inadimplemento perante fornecedor, circunstância que caracteriza negativa material de cobertura e falha na prestação do serviço. A operadora não demonstrou a efetiva disponibilização de rede credenciada apta à realização do procedimento no tempo e modo necessários, limitando-se a alegações genéricas acerca da existência de sistema de intercâmbio e rede conveniada. Demonstrado o nexo causal entre a falha do serviço e as despesas suportadas pela beneficiária, é devido o ressarcimento integral dos valores comprovados, não incidindo a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, por se tratar de hipótese de inexecução contratual imputável à própria operadora. A frustração injustificada de tratamento médico necessário, impondo à consumidora…

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