Processo 0814987-47.2019.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0814987-47.2019.8.20.5001 Polo ativo CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITARIA DO RIO GRANDE DO NORTE Advogado(s): ANDREIA ARAUJO MUNEMASSA Polo passivo M. L. D. O. M. e outros Advogado(s): RASHID DE GOIS PIRESS EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PSICOPEDAGOGIA ESPECIALIZADA. COBERTURA DEVIDA. NATAÇÃO TERAPÊUTICA (HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TRATAMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio de avaliação e estimulação com psicopedagogia especializada, sem limitação de sessões, afastando a cobertura de natação terapêutica e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de psicopedagogia especializada prescrito para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura da natação terapêutica; e (iii) aferir a configuração dos danos morais e a adequação do valor fixado a esse título. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, a relação contratual permanece sujeita aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção ao direito fundamental à saúde. 4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com as alterações promovidas pela RN nº 539/2022, assegura ao beneficiário portador de transtorno do espectro autista atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias indispensáveis ao tratamento da enfermidade. 5. A psicopedagogia especializada, quando prescrita como parte integrante do tratamento multidisciplinar do TEA, deve ser custeada pela operadora de saúde, por constituir medida terapêutica necessária ao desenvolvimento do paciente. 6. Os tratamentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, bem como atividades físicas sem correspondência direta com a assistência médico-hospitalar contratada, não integram, em regra, a cobertura obrigatória dos planos de saúde. 7. A natação terapêutica (hidroterapia), embora possa contribuir para a evolução clínica do paciente, não apresenta obrigatoriedade de cobertura, por não guardar correspondência direta com a natureza do contrato de assistência médica firmado entre as partes. 8. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente diagnosticado com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral indenizável. 9. A indenização fixada em R$ 4.000,00 mostra-se adequada aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução ou majoração. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos conhecidos e desprovidos. Tese de…

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