Processo 0815101-57.2024.4.05.8300

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EMENTA PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 1ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0815101-57.2024.4.05.8300 APELANTE: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO do(a) APELANTE: EWERTON KLEBER DE CARVALHO FERREIRA - PE18907-D ADVOGADO do(a) APELANTE: LARISSA XAVIER RAMOS CORDEIRO - PE43831-A APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE SUPLEMENTAR. SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE DE EXAME COMPOSTO POR DIVERSOS PROCEDIMENTOS, VÁRIOS DELES OBRIGATÓRIOS. NEGATIVA TOTAL DE COBERTURA. ART. 77 DA RN 124/2006. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO DE MULTA ADMINISTRATIVA PELA ANS. LEGALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. O cerne da controvérsia consiste na possibilidade de anulação do Processo Administrativo n.º 33910.034005/2018-60, no qual a ANS fixou sanção pecuniária em face da UNIMED pela ocorrência da conduta infrativa prevista no art. 77 da Resolução Normativa nº 124/2006 (negativa de cobertura), vigente à época, tendo sido constatada a reincidência, nos termos dos arts. 7º, III e 17 e considerado o fator multiplicador previsto no art. 10, V, todos da mesma resolução. Na hipótese dos autos, o médico assistente havia solicitado Avaliação Síndrome de Deficiência Postural (SDP), o que foi negado ao paciente, sob o argumento de o hospital não aceitar plano de saúde para a avaliação, oferecendo-o apenas na modalidade particular. Os argumentos centrais do recurso ora analisado são: a) a inexistência de infração administrativa, uma vez que o referido exame não possui previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco na tabela da Classificação Brasileira Hierárquica de Procedimentos Médicos (CBHPM), o que afastaria a obrigatoriedade de sua cobertura; b) que a conduta não se amolda ao tipo previsto no artigo 77 da Resolução Normativa nº 124/2006, pleiteando, subsidiariamente, o reenquadramento da infração para o artigo 71 da mesma norma, sob o argumento de que a suposta falha teria natureza meramente regulamentar ou acessória, o que ensejaria a redução do montante da penalidade. Como é cediço, a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS, estabelecem regras de cobertura obrigatória dos planos de saúde como uma garantia mínima ao consumidor, as quais devem ser interpretadas em harmonia com a finalidade do contrato de saúde. A UNIMED afirma que o exame requerido - Avaliação da Síndrome de Deficiência Postural (SDP), não possuía previsão no Rol da ANS à época, RN 428/2017, tampouco constava no contrato, o que afastaria a obrigatoriedade de sua cobertura e a aplicação da hipótese o artigo 77 da Resolução Normativa n.º 124/2006 da ANS. No entanto, conforme apurado nos autos e ratificado pela área técnica da ANS no Despacho nº 897/2024 a denominada "Avaliação da Síndrome da Deficiência Postural" é uma abordagem diagnóstica composta por diversos exames e testes autônomos. Constatou-se, assim, que diversos componentes dessa avaliação já constavam no Rol vigente à época (RN 428/2017), possuindo cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, dentre os quais: Consulta Médica, Mapeamento de Retina, Potencial de Acuidade Visual e Exame de Motilidade Ocular (Teste Ortóptico). Desse modo, ao optar por não realizar diligências junto ao seu prestador, a operadora forçou a beneficiária a pagar por procedimentos garantidos por lei, infringindo o artigo 77 da Resolução Normativa n.º 124/2006 da ANS, que dispõe: "Art. 77. Deixar de garantir ao consumidor beneficio de acesso ou…

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