Processo 0815764-66.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815764-66.2023.8.20.5106 Polo ativo ANTONIA VIVIANA LUCIO DE PAIVA LIMA Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO Ementa: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. PRÓTESE DE SILICONE. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pela autora e pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar a ré a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos à autora, paciente pós-cirurgia bariátrica, excluindo do custeio próteses de silicone, drenagens linfáticas, cintas modeladoras, meias antitrombos e medicações não ligadas ao ato cirúrgico, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora pretende a ampliação da cobertura para incluir as próteses de silicone e os demais itens prescritos. A operadora requer a improcedência dos pedidos, ao argumento de que os procedimentos teriam natureza estética, e, subsidiariamente, a exclusão ou redução da indenização moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora, inclusive a mastopexia com implante de próteses de silicone, possuem natureza reparadora ou funcional apta a impor cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se drenagens linfáticas, cintas modeladoras, meias antitrombos e medicações pós-operatórias estão abrangidas pela cobertura contratual por estarem ou não ligadas ao ato cirúrgico; e (iii) determinar se a negativa de cobertura, no caso concreto, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao regime do Código de Defesa do Consumidor, de modo que as cláusulas restritivas de cobertura devem ser interpretadas em conformidade com a boa-fé objetiva, a função do contrato e a proteção da parte vulnerável. 4. A jurisprudência do STJ, no Tema 1.069, estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 5. O relatório médico juntado aos autos descreve consequências funcionais da perda ponderal extrema, como dificuldade de higiene íntima, assaduras em dobras cutâneas, limitação para atividades cotidianas e exercícios físicos, além de repercussões psicossociais, o que evidencia a natureza reparadora dos procedimentos prescritos. 6. A operadora, embora tenha inicialmente requerido prova pericial para demonstrar eventual caráter estético das cirurgias, desistiu da produção da prova técnica, razão pela qual não se desincumbiu do ônus de infirmar a prescrição do médico assistente nem de afastar o caráter funcional dos procedimentos indicados. 7. A mastopexia com implante de próteses de silicone, quando expressamente indicada em contexto pós-bariátrico como técnica necessária à reconstrução mamária e à correção de flacidez severa, ptose e assaduras em dobras, não ostenta…

Ver a publicação completa →

O TJRN é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.