Processo 0816209-57.2024.8.19.0004

Apelação Cível Nº 0816209-57.2024.8.19.0004/RJ TIPO DE AÇÃO: Indenização por Dano Material RELATOR(A): Des. CARLOS EDUARDO DA ROSA DA FONSECA PASSOS APELANTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (RÉU) ADVOGADO(A) : EUGENIO GUIMARAES CALAZANS (OAB MG040399) APELADO : DANIELE DE MEDEIROS OLIVEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : PEDRO IVO DO CARMO FERREIRA (OAB RJ211777) ADVOGADO(A) : LAIS DO CARMO FERREIRA (OAB RJ210627) EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEMONSTRADA PELO LAUDO MÉDICO COMO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA MOBILIDADE, CESSAÇÃO DA DOR E RETORNO À ATIVIDADE LABORATIVA DO PACIENTE. RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, FUNDADA EM DIVERGÊNCIA MANIFESTADA PELA JUNTA MÉDICA INSTALADA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA DECORRENTE DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DOS VERBETES N OS 209, 211 E 340, DA SÚMULA DO TJRJ. DANO MORAL CONFIGURADO.  VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM O ENUNCIADO Nº 343, DA MESMA SÚMULA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de ação proposta por Daniele de Medeiros Oliveira em face de Unimed Vitoria Cooperativa de Trabalho Médico. A demandante afirma que é beneficiária de plano de assistência médica operado pela ré. Relata que é portadora de quadro clínico grave, decorrente de hérnias de disco esponjadas nos níveis L4-L5. Alega sofrer de dor lombar intensa, incapacitante e irradiada para os membros inferiores, o que lhe acarreta severas restrições de locomoção, perda de força muscular e a impossibilidade de realizar atividades cotidianas, tendo recebido benefício previdenciário em decorrência de tal condição. Narra que, durante internação em caráter de emergência, foi indicada realização de procedimento cirúrgico de urgência, com previsão de internação de 2 dias no Hospital Icaraí. Adita que a ré negou a cobertura do procedimento, exigindo exame que o hospital não realizava, razão pela qual necessitou interromper a internação para fazer o exame por conta própria e, mesmo após a entrega, não obteve autorização ou retorno conclusivo da ré. Sustenta a abusividade da conduta da ré. Invoca os verbetes n os 211 e 340, deste Tribunal. Assevera a ocorrência de dano moral. Pede, em tutela de urgência, que a ré seja obrigada a autorizar, viabilizar e custear a cirurgia prescrita pelo médico assistente, bem como todos os procedimentos correlatos, materiais e medicamentos necessários, com sua confirmação ao final, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral, em valor não inferior a R$ 40.000,00 A decisão do Evento 12 deferiu tutela provisória de urgência, para determinar que a ré autorize a realização do procedimento indicado pelo médico assistente, com a liberação dos códigos necessários, autorizando também o fornecimento dos materiais necessários, indicados para a obtenção de êxito no tratamento, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a incidência a 10 dias. Gratuidade de justiça concedida no Evento 27. Em resposta, Evento 36, a demandada suscita preliminar de falta de interesse de agir por perda de objeto. Sustenta que a autora solicitou o cancelamento do plano de saúde. Argumenta que, inexistindo contrato vigente e diante do não pagamento das mensalidades, a operadora não responde pela cobertura. No mérito, esclarece que a recusa ocorreu enquanto o plano ainda estava vigente, fundamentada em regular divergência técnica…

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