Processo 0816303-77.2023.8.10.0040

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO AUTOS: APELAÇÃO CÍVEL - 0816303-77.2023.8.10.0040 1º APELANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados: ALBERTO ELIAS HIDD NETO - PI7106-A, ARYPSON SILVA LEITE - PI7922, LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A 2º APELANTE:L. F. L., FERNANDA FERREIRA PEREIRA Advogado: GUSTAVO CARVALHO LEITE - MA9071-A 1ºAPELADO: L. F. L., FERNANDA FERREIRA PEREIRA Advogado: GUSTAVO CARVALHO LEITE - MA9071-A 2º APELADO: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados: ALBERTO ELIAS HIDD NETO - PI7106-A, ARYPSON SILVA LEITE - PI7922, LETICIA REIS PESSOA - PI14652-A RELATOR: JOSE JORGE FIGUEIREDO DOS ANJOS ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO E M E N T A Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde. Tratamento multidisciplinar de menor com TEA fora da rede credenciada. Reembolso integral. Danos morais. Recursos não providos. I. Caso em exame Apelação cível interposta pela Unimed Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 4ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional em integração sensorial e psicopedagogia) de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), realizado em clínica particular, além de pagar R$ 610,00 a título de danos materiais e R$ 3.000,00 a título de danos morais. Fato relevante. A operadora não dispunha de médico neuropediatra credenciado na Comarca de Imperatriz. A família buscou, por meses, a indicação de profissional pela operadora sem obter êxito e, somente diante dessa omissão, contratou serviços particulares. Decisões anteriores. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos. Embargos de declaração opostos pela cooperativa foram rejeitados. A parte autora interpôs apelação adesiva pleiteando a majoração dos danos morais para R$ 20.000,00. O Ministério Público manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos. II. Questão em discussão As questões em discussão consistem em saber: (i) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear, com reembolso integral, o tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA realizado fora da rede credenciada, quando não há profissional habilitado credenciado na área de abrangência; e (ii) se o valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais pela demora injustificada na autorização do tratamento deve ser mantido ou alterado. III. Razões de decidir Os contratos de plano de saúde têm natureza consumerista e se submetem ao CDC, cujo art. 47 impõe interpretação das cláusulas na forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando o beneficiário é menor portador de TEA, em situação de vulnerabilidade agravada. A Lei n.º 12.764/2012 e o ECA asseguram à pessoa com TEA atendimento multiprofissional integral, vedando restrições ao tratamento quando a operadora se revela omissa ou insuficiente para atender à necessidade do paciente. Nos termos da Resolução Normativa ANS n.º 566/2022 e do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, configurada a indisponibilidade de prestador credenciado habilitado à especialidade requerida, a operadora é obrigada a garantir o atendimento fora de sua rede com reembolso integral, conforme o STJ (REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 11/04/2023). A situação dos autos não configura livre escolha do beneficiário, mas necessidade decorrente da omissão da operadora. Caracterizado o dano moral pela…

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