Processo 0817174-89.2023.8.14.0301

RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0817174-89.2023.8.14.0301 RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11270 E OUTRO RECORRIDO: MANOEL GAUDÊNCIO MIRANDA REPRESENTANTE: DANIEL LIMA DE ARAÚJO - OAB/PA 32316 E OUTROS DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 35886671), interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão (Id. Num. 35091883) proferido pela Primeira Turma de Direito Privado, sob a relatoria da Desembargadora Antonieta Maria Ferrari Mileo, assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO OFF LABEL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que determinou a cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento com toxina botulínica para sialorreia, bem como fixou indenização por danos morais, em favor de paciente idoso com histórico oncológico. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se (i) é lícita a recusa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e classificado como uso off label; e (ii) se a negativa indevida enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, devendo ser autorizados tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos. 4. A recusa de cobertura com fundamento em uso off label é abusiva, pois a escolha do tratamento compete ao médico responsável, não podendo a operadora interferir na terapêutica indicada ao paciente. 5. Comprovada a necessidade do tratamento por prescrição médica, especialmente em paciente idoso e com histórico oncológico, revela-se ilegítima a negativa de cobertura. 6. A negativa indevida de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, diante da aflição e risco à integridade do paciente. 7. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto. 8. Ausência de argumentos novos no agravo interno capazes de infirmar a decisão agravada. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que off label, desde que comprovada sua necessidade e eficácia. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde enseja dano moral presumido." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.974.111/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.06.2022. Nas razões do recurso especial, alega, em síntese, violação ao artigo 10, § 4º, da lei 9.656/98, pois que a indicação clínica para a utilização do medicamento toxina botulínica nas glândulas salivares está de acordo com a Diretriz de Utilização nº 08, do Anexo II da RN 465/2021 da ANS e o quadro patológico do recorrido está em desacordo com a diretriz de utilização. Aduz violação ao art. 12, inciso I, alínea b, e 10, § 4º da lei 9.656/98, ante o entendimento de que a operadora de saúde deve…

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