Processo 0817718-08.2024.4.05.8100

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EMENTA PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 5ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0817718-08.2024.4.05.8100 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO EM EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCESSO ADMINISTRATIVO DA ANS. REGULARIDADE DO ATO SANCIONADOR. MANUTENÇÃO DA MULTA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes embargos à execução fiscal destinados a desconstituir multa administrativa aplicada pela ANS em processo adminstrativo, decorrente de negativa de cobertura de cirurgia ortognática solicitada por beneficiária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se houve irregularidade na conduta da operadora, apta a justificar a manutenção da multa administrativa aplicada pela ANS por negativa indevida de cobertura obrigatória. III. Razões de decidir 3. O Judiciário deve atuar com autocontenção ao revisar atos sancionadores das agências reguladoras, afastando-os apenas em hipóteses de flagrante ilegalidade, teratologia ou manifesta desproporcionalidade, conforme precedentes do STF (RE 1083955 AgR; ADI 4874). 4. A ANS constatou que, embora instaurada junta odontológica nos termos da RN ANS nº 424/2017, o parecer da profissional desempatadora reconheceu a indicação clínica da cirurgia, condicionando apenas o início do planejamento orto-cirúrgico, o que não caracteriza negativa técnica. 5. A operadora, entretanto, negou cobertura sob alegação indevida de que a junta teria concluído pela não indicação, contrariando o parecer e descumprindo o art. 12, II, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 77 da RN ANS nº 124/2006. 6. Não houve comprovação de efetiva autorização da cirurgia, nem demonstração de disponibilização do procedimento à beneficiária nos prazos normativos, especialmente após abertura da NIP, conforme apurado nos relatórios técnicos da ANS (RN 259/2011; RN 388/2015; RN 428/2017). 7. A operadora não produziu, no processo judicial, elementos capazes de afastar a presunção de legitimidade e veracidade das conclusões do processo administrativo, permanecendo a caracterização da negativa indevida de cobertura. IV. Dispositivo 8. Recurso desprovido. GS24 EMENTA PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 5ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0817718-08.2024.4.05.8100 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. SANÇÃO ADMINISTRATIVA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. REJEIÇÃO. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de improcedência dos embargos à execução fiscal, relativa à cobrança de multa administrativa aplicada pela ANS por negativa indevida de cobertura de cirurgia ortognática. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de analisar a alegação de que o condicionamento técnico do procedimento (planejamento orto-cirúrgico) não se confunde com…

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