Processo 0817914-75.2024.4.05.8100

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EMENTA PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 5ª Região 5ª Turma APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0817914-75.2024.4.05.8100 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO do(a) APELANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 APELADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR EMENTA ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. MULTA APLICADA PELA ANS. PLANO DE SAÚDE. NÃO GARANTIA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO (MAMOTOMIA). DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE COMUNICAÇÃO AO MÉDICO ASSISTENTE. ART. 12, I, DA LEI Nº 9.656/98. ART. 77 DA RN 124/2006. RN 424/2017. DEVER DE TRANSPARÊNCIA. REINCIDÊNCIA REGULAR. SENTENÇA MANTIDA. NÃO PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra sentença que julgou improcedentes os embargos à execução fiscal, mantendo a multa aplicada pela ANS pela conduta de não garantir cobertura obrigatória do procedimento de Biópsia Percutânea a Vácuo (mamotomia) à beneficiária M.A.C.S., em infração ao art. 77 da RN 124/2006 c/c art. 12, I, da Lei nº 9.656/98. 2. A operadora sustenta que não houve negativa de cobertura, mas divergência técnica entre o médico assistente e a auditoria médica quanto ao procedimento indicado (mamotomia versus "core biopsy"), tendo instaurado junta médica nos termos da RN 424/2017 da ANS. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. Há 3 (três) questões em discussão: (I) se a instauração de junta médica pela operadora, com resultado favorável à substituição do procedimento, afasta a configuração de negativa de cobertura; (II) se a ausência de comprovação de comunicação efetiva da decisão da junta médica ao médico assistente compromete a validade do procedimento à luz do dever de transparência previsto no art. 10 da RN 424/2017; (III) se a agravante de reincidência foi regularmente configurada no processo administrativo sancionador. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A garantia de cobertura prevista no art. 12, I, da Lei nº 9.656/98 não se limita à autorização formal do procedimento, abrangendo a efetiva disponibilização do serviço ao beneficiário no prazo regulamentar, de modo que a omissão ou demora injustificada configura infração ao dever de cobertura assistencial. 5. A instauração de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial deve observar integralmente as exigências da RN 424/2017 da ANS, notadamente o dever de transparência previsto no art. 10, que impõe à operadora a comunicação inequívoca da decisão ao médico assistente. 6. A correspondência eletrônica enviada ao médico assistente, desacompanhada de comprovação de recebimento ou leitura, não é suficiente para demonstrar o cumprimento do dever de comunicação, comprometendo a validade da deliberação da junta médica e configurando, em verdade, negativa de autorização do procedimento requerido. 7. A expressa discordância manifestada pelo médico assistente evidencia que a comunicação -- caso tenha sido efetivamente recebida -- não foi apta a resolver o impasse técnico-assistencial, reforçando a conclusão de que a operadora não garantiu o efetivo acesso da beneficiária ao procedimento solicitado. 8. Reincidência regularmente configurada, sendo suficiente a indicação dos processos administrativos paradigmas e das datas do trânsito em julgado das decisões anteriores, cabendo à embargante o ônus de demonstrar eventual irregularidade na sua configuração, o que não restou demonstrado. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Apelação não provida. Sem…

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