Processo 0817971-49.2024.8.10.0040

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ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL – PROCESSO Nº 0817971-49.2024.8.10.0040 Apelante: D. S. G., representado por sua genitora L. S. S. Advogada: ANDRESSA SILVA DOS SANTOS – OAB/MA nº 25.108-A Apelado: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: LUIZA VERONICA LIMA LEÃO – OAB/MA Nº 15.078-A Procurador de Justiça: Francisco das Chagas Barros de Sousa Relatora: Desembargadora Maria do Socorro Mendonça Carneiro Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais proposta por beneficiário de plano de saúde diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para limitar a cobrança de coparticipação nas terapias, determinar a restituição simples dos valores pagos em excesso e afastar a indenização por danos morais. O apelante requer a isenção integral da coparticipação nas terapias, a restituição em dobro dos valores pagos indevidamente e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora sustenta a legalidade da cláusula contratual de coparticipação e requer a manutenção da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se é devida a isenção integral da coparticipação incidente sobre terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento do TEA; (ii) saber se a restituição dos valores pagos indevidamente deve ocorrer em dobro ou de forma simples; e (iii) saber se a cobrança excessiva de coparticipação, capaz de comprometer a continuidade do tratamento, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura ilimitada das terapias assegurada pelas normas da ANS e pela jurisprudência do STJ refere-se ao número de sessões e não impede, por si só, a adoção do regime de coparticipação, instituto admitido pela Lei nº 9.656/1998, desde que não inviabilize o acesso ao tratamento. A cobrança de coparticipação que supera valores razoáveis e compromete o tratamento da criança caracteriza onerosidade excessiva e prática abusiva. Mantém-se a limitação da cobrança ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade, acrescida da limitação de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador para cada procedimento. A restituição do indébito deve ocorrer de forma simples, pois a cobrança decorreu de cláusula contratual aplicada em contexto de controvérsia jurídica, configurando engano justificável apto a afastar a repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC. A cobrança excessiva colocou em risco a continuidade de tratamento essencial de criança com TEA e ultrapassou o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. Mostra-se adequada a fixação da indenização em R$ 3.000,00, com redistribuição dos ônus sucumbenciais e majoração dos honorários advocatícios. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Tese de julgamento: “1. A coparticipação em contrato de plano de saúde é admitida, desde que não imponha ônus excessivo nem inviabilize o tratamento indispensável ao beneficiário com Transtorno do Espectro Autista. 2. A existência de engano justificável afasta a…

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