Processo 0818833-40.2024.8.10.0001

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QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Gabinete Desembargadora SÔNIA AMARAL APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0818833-40.2024.8.10.0001 APELANTE: M. L. A. P., representada por SILANILDE VALE ARAUJO ADVOGADA: LARISSA DE OLIVEIRA BURGOS (OAB/MA 12.645) APELADA: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADO: SÉRGIO GONINI BENÍCIO (OAB/MA 19.223-A) RELATORA: DESEMBARGADORA SÔNIA MARIA AMARAL FERNANDES RIBEIRO Ementa: Direito civil e consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura em situação de urgência. Inversão do ônus da prova. Falha na prestação do serviço. Danos material e moral configurados. Provimento. I – CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de indenização por danos materiais e morais decorrentes de negativa de cobertura de material cirúrgico por operadora de plano de saúde, sob o fundamento de ausência de prova da recusa. 2. A Beneficiária menor sofreu acidente com lesão facial e necessitou de adesivo tissular em atendimento de urgência, cujo custeio foi suportado pela genitora diante da negativa verbal da operadora. 3. O juízo de origem, embora tenha deferido a inversão do ônus da prova, julgou improcedente a demanda por entender não comprovada a negativa de cobertura. II – QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se, deferida a inversão do ônus da prova, cabia à operadora demonstrar a inexistência de negativa de cobertura; e (ii) saber se a recusa de custeio de material essencial em situação de urgência gera dever de indenizar por danos materiais e morais. III – RAZÕES DE DECIDIR 5. A inversão do ônus da prova, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC, transfere ao fornecedor o dever de comprovar a inexistência do fato alegado pelo consumidor. 6. A operadora não produziu prova apta a demonstrar a regular autorização do procedimento, permanecendo inerte quanto aos registros de atendimento. 7. A verossimilhança das alegações é corroborada por laudo médico e comprovantes de pagamento, evidenciando a negativa de cobertura e a falha na prestação do serviço. 8. O reembolso das despesas médicas é devido em razão da urgência do procedimento e da impossibilidade de utilização da rede credenciada. 9. A negativa de cobertura em situação de urgência, envolvendo paciente menor, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. IV – DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: “1. Deferida a inversão do ônus da prova, compete à operadora de plano de saúde demonstrar a inexistência de negativa de cobertura. 2. A recusa de custeio de material essencial em atendimento de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos materiais e morais.” _____________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VI e VIII, e 14; CPC, art. 373; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.131.317/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02.09.2024. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos, acordam os Desembargadores que integram a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, à unanimidade, e de acordo com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Participaram do julgamento acompanhando o voto da Relatora, Desembargadora Sônia Maria Amaral Fernandes Ribeiro, os Desembargadores José Eulálio…

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