Processo 0819240-68.2025.8.20.5001

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0819240-68.2025.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo ANGELO GABRIEL DOS SANTOS FERNANDES Advogado(s): POLLYANNA NUNES DO VALE FREIRE, VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI Ementa: DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA DE PSICOPEDAGOGIA PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE CONCRETA DE PRESTADOR NA REDE PRÓPRIA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de terapia de psicopedagogia prescrita a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência da rede própria, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e honorários sucumbenciais. 2. A recorrente sustenta que indicou prestador apto em sua rede credenciada, que não houve negativa formal de cobertura, que o custeio fora da rede possui caráter excepcional, e que devem ser afastadas ou reduzidas a condenação por danos morais e a verba honorária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora deve custear terapia de psicopedagogia em clínica não credenciada quando não demonstrada a efetiva disponibilidade de prestador apto em sua rede própria; (ii) a indisponibilidade material do serviço configura falha na prestação assistencial, ainda sem negativa formal expressa; (iii) subsiste a condenação por danos morais; e (iv) devem ser mantidos os honorários sucumbenciais fixados na origem, com majoração em grau recursal. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Incidem as normas do CDC à hipótese, por se tratar de contrato de plano de saúde não administrado por entidade de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ. A interpretação contratual deve observar a boa-fé objetiva, a função assistencial do contrato e a proteção da legítima expectativa do beneficiário. 5. É incontroverso que o autor é beneficiário do plano, possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e conta com prescrição médica específica para terapia de psicopedagogia duas vezes por semana. 6. Não basta à operadora afirmar genericamente a existência de rede credenciada. Incumbe-lhe comprovar a efetiva disponibilidade do serviço, com profissional ou estabelecimento habilitado, em tempo e condições compatíveis com a necessidade clínica do beneficiário. 7. No caso, não houve demonstração robusta de que a clínica indicada pela operadora estivesse efetivamente apta a atender o paciente nas condições prescritas, sobretudo diante da informação de restrição etária e da ausência de contraprova suficiente. A mera indicação formal de prestador não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a indisponibilidade concreta do serviço. 8. A indisponibilidade material do atendimento equivale, para fins jurídicos, à negativa de cobertura, pois frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde. O custeio em clínica não credenciada, embora excepcional em tese, mostra-se cabível no caso concreto em razão da insuficiência da rede própria. 9. A manutenção da condenação não confere liberdade irrestrita de escolha ao consumidor, pois a obrigação subsiste apenas até que a operadora comprove, nos autos, a existência de…

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