Processo 0821142-24.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0821142-24.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo D. C. C. A. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. GARANTIA DE ATENDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de sua residência (Patu/RN). A decisão agravada estabeleceu que, diante da inexistência de profissionais conveniados na localidade, o ressarcimento das despesas em rede não credenciada deve ser integral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em aferir se a inexistência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário obriga a operadora ao reembolso integral das despesas em rede particular ou se é lícito o direcionamento para municípios limítrofes/região de saúde com reembolso limitado à tabela do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde ocorre de forma subsidiária, prevalecendo a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS em caso de especialidade. 4. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS prevê que a obrigação de garantir atendimento em municípios limítrofes ou mediante transporte aplica-se apenas quando inexistir qualquer prestador (credenciado ou não) apto no município de residência. 5. Havendo profissional habilitado na urbe, ainda que sem vínculo com o convênio, e restando comprovada a ausência de rede credenciada específica na localidade (Patu/RN), impõe-se o dever de custeio ou reembolso pela operadora. 6. O descumprimento das regras de garantia de atendimento (arts. 4º, 5º ou 6º da RN 566/2022) obriga a operadora ao reembolso integral das despesas no prazo de 30 dias. 7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou, em técnica de distinguishing, que o reembolso deve ser integral – e não limitado à tabela – quando caracterizada a inexecução do contrato ou violação de atos normativos da ANS pela operadora. 8. A negativa de atendimento local ou o deslocamento excessivo para tratamento de criança com transtorno do neurodesenvolvimento configura risco de dano grave ao desenvolvimento cognitivo e bem-estar do menor. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A inexistência de rede credenciada no município de residência do beneficiário, havendo prestador particular apto na mesma localidade, obriga a operadora ao custeio ou reembolso integral do tratamento. 2. O reembolso limitado aos preços de tabela contratual não se aplica às hipóteses de inexecução contratual decorrente da inobservância das normas de garantia de atendimento da ANS. Dispositivos e Jurisprudência Relevante: Dispositivos Relevantes Citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 5º e 10; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência Relevante Citada: STJ, REsp nº 2.043.003/SP. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos…

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