Processo 0821149-16.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0821149-16.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo RYANH THALLYEL DA SILVA PEREIRA, representado Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. MÉTODO DENVER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO DA TERAPIA PELA OPERADORA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo Terapia Denver, em favor de menor diagnosticado com TEA, com carga de 23 horas semanais, diante de alegada insuficiência da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar ou substituir o tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente quanto à metodologia terapêutica indicada; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão e manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento fora da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3 O direito à saúde possui natureza fundamental e impõe às operadoras de planos de saúde o dever de garantir tratamento adequado, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal. 4. A definição do tratamento compete ao médico assistente, sendo vedada a substituição unilateral da metodologia terapêutica pela operadora, sob pena de violação da autonomia médica e da efetividade do tratamento. 5. A operadora não comprova a disponibilidade, na rede credenciada, de profissionais habilitados para aplicação adequada do método Denver, o que evidencia a insuficiência do atendimento ofertado. 6. A existência de rede credenciada não afasta o dever de custeio quando o tratamento indicado não é disponibilizado de forma adequada ou eficaz. 7. A ausência de comprovação da superioridade científica do método não autoriza a recusa de cobertura, pois não cabe à operadora substituir o juízo técnico do médico, salvo demonstração cabal de inadequação da prescrição. 8. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência, pois a probabilidade do direito decorre da prescrição médica individualizada e o perigo de dano consiste no risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da criança, especialmente em fase de neuroplasticidade. 9. A decisão agravada observa os princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção integral da criança e da efetividade da tutela jurisdicional. 10. resta prejudicado o Agravo Interno interposto em face da decisão interlocutória, diante do julgamento do mérito do presente Agravo de Instrumento. IV. DISPOSITIVO E TESE: 11. Recurso desprovido. 12. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode substituir ou limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, inclusive quanto à metodologia terapêutica indicada. 2. A insuficiência ou inadequação da rede credenciada autoriza o custeio de tratamento fora da rede. 3. A prescrição médica individualizada,…

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