Processo 0821762-59.2025.8.20.5004

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Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte Fórum dos Juizados Especiais Cíveis Prof. Jalles Costa 2ª Secretaria Unificada dos Juizados Especiais Cíveis 9º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534 (por trás da parada metropolitana), Cidade Alta, Natal/RN, CEP: 59.025-580, fone: (84) 3673-8855, e-mail: atendimento2jec@tjrn.jus.br Processo: 0821762-59.2025.8.20.5004 AUTOR: HELENE SIMONETTI BULLIO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por Helene Simonetti Bullio em face da Unimed Natal, na qual a autora narra ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que teve negada a cobertura de exames médicos regularmente prescritos por profissional habilitada, notadamente o TESTE RESPIRATÓRIO DE HIDROGÊNIO E METANO e DO EXAME DE ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA, indispensáveis à investigação e acompanhamento de patologia hepática e gastrointestinal. A ré apresentou contestação sustentando, em síntese, ausência de cobertura contratual, com fundamento na DUT 119 e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, bem como defendendo a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a estrita observância da Lei nº 9.656/98. É o necessário. Passo a decidir. Julgo antecipadamente a lide, na forma do disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil, considerando que, sendo a matéria de direito e de fato, no caso concreto, a documentação anexada aos autos, por si só, permite o julgamento imediato da controvérsia. A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura dos exames TESTE RESPIRATÓRIO DE HIDROGÊNIO E METANO E DO EXAME DE ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA, sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem como à existência de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora. Inicialmente, é incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, de natureza consumerista, aplicando-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Ainda que se trate de contrato anterior à Lei nº 9.656/98, por se cuidar de relação de trato sucessivo, incidem as normas protetivas do consumidor, especialmente no tocante ao controle de abusividade das cláusulas contratuais. Reconhecida a relação consumerista, aplica-se o art. 6º, VIII, do CDC, autorizando a inversão do ônus da prova, diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência técnica do consumidor. Da análise detida dos autos, observa-se que a recusa da operadora baseou-se exclusivamente na alegação de que o exame solicitado não consta no Rol da ANS, nos termos da RN nº 465 e da DUT nº 119. Tal justificativa, contudo, não se sustenta juridicamente. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol da ANS passou a ser expressamente definido como referência básica para cobertura assistencial mínima, admitindo-se a obrigatoriedade de custeio de procedimentos não incluídos no rol quando demonstrada sua eficácia à luz das evidências científicas ou quando houver recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. Importa destacar que restou amplamente demonstrado nos autos que os exames prescritos por profissional habilitada se mostram essenciais para para o acompanhamento e estadiamento de doença hepática (NASH), não se tratando de procedimento experimental ou estético, mas sim meio…

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